細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery）簡(jiǎn)稱菌痢，亦稱為志賀菌?。╯higellosis），是志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。志賀菌經(jīng)消化道感染人體后，引起結(jié)腸黏膜的炎癥和潰瘍，并釋放毒素入血。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便，同時(shí)伴有全身毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)感染性休克和（或）中毒性腦病。菌痢常年散發(fā)，夏秋多見，是我國的常見病、多發(fā)病。兒童和青壯年是高發(fā)人群。本病有有效的抗菌藥治療，治愈率高。療效欠佳或轉(zhuǎn)為慢性者，可能是未經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療、使用藥物不當(dāng)或耐藥菌株感染。

病因

1.病原菌

引起細(xì)菌性痢疾的病原菌為志賀菌，又稱痢疾桿菌，屬于腸桿菌科志賀菌屬，為兼性厭氧的革蘭陰性桿菌，有菌毛、無鞭毛、莢膜及芽胞，不具動(dòng)力，最適宜于需氧生長。按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同將志賀菌分為4群（痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋氏志賀菌）和51個(gè)血清型。我國以福氏和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢(shì)，某些地區(qū)仍有痢疾志賀菌流行。

志賀菌進(jìn)入機(jī)體后是否發(fā)病與細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力有關(guān)。痢疾志賀菌的毒力最強(qiáng)，可引起嚴(yán)重癥狀。宋氏志賀菌感染多呈不典型發(fā)作。福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性。致病力強(qiáng)的志賀菌只要10～100個(gè)細(xì)菌進(jìn)入人體即可引起發(fā)病。某些慢性病、過度疲勞、暴飲暴食等因素可導(dǎo)致人體抵抗力下降，有利于志賀菌侵入。

志賀菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層后，引起炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸黏膜炎癥、壞死及潰瘍。病變主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，嚴(yán)重時(shí)可波及整個(gè)結(jié)腸和回腸末端。

所有志賀菌均能產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。內(nèi)毒素可引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥、感染性休克及重要臟器功能衰竭。外毒素有腸毒素、神經(jīng)毒素和細(xì)胞毒素，分別導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。

2.傳染源

傳染源包括患者和帶菌者?；颊咭暂p癥非典型菌痢患者與慢性隱匿型菌痢患者為重要傳染源。

3.傳播途徑

痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過污染手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終均經(jīng)口入消化道使易感者受感染。

4.人群易感性

人群對(duì)痢疾桿菌普遍易感，學(xué)齡前兒童患病多，與不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)；成人患者機(jī)體抵抗力降低、接觸感染機(jī)會(huì)多有關(guān)，加之患同型菌痢后無鞏固免疫力，不同菌群間及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫，故造成重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病。

臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為1～3天（數(shù)小時(shí)至7天），流行期為6～11月，發(fā)病高峰期在8月。分為急性菌痢、慢性菌痢。

急性菌痢

主要有全身中毒癥狀與消化道癥狀，可分成四型：

1.普通型（典型）：起病急，有中度毒血癥表現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱達(dá)39℃、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重。先為稀水樣便，1～2天后稀便轉(zhuǎn)成膿血便，每日排便數(shù)十次，量少，失水不顯著。常伴腸鳴音亢進(jìn)和左下腹壓痛。一般病程10～14天。

2.輕型（非典型）：全身中毒癥狀、腹痛、里急后重、左下腹壓痛均不明顯，可有低熱、糊狀或水樣便，混有少量黏液，無膿血，一般腹瀉次數(shù)每日10次以下。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長，可以此與急性腸炎相鑒別。一般病程3～6天。

3.重型：多見于年老體弱或營養(yǎng)不良的患者。有嚴(yán)重全身中毒癥狀及腸道癥狀。起病急、高熱、惡心、嘔吐，劇烈腹痛及腹部（尤為左下腹）壓痛，里急后重明顯，膿血便，便次頻繁，甚至失禁。病情進(jìn)展快，明顯失水，四肢發(fā)冷，極度衰竭，易發(fā)生休克。

4.中毒型：此型多見于2～7歲體質(zhì)好的兒童。起病急驟，全身中毒癥狀明顯，高熱達(dá)40℃以上，患者精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱、皮膚花紋、反復(fù)驚厥、嗜睡，甚至昏迷，而腸道炎癥反應(yīng)極輕。按臨床表現(xiàn)可分為休克型（以感染性休克為主要表現(xiàn)）、腦型（以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)）和混合型（兼具以上兩型的表現(xiàn)，最為兇險(xiǎn)）。這是由于痢疾桿菌內(nèi)毒素的作用，并且可能與某些兒童的特異性體質(zhì)有關(guān)。

慢性菌痢

菌痢患者可反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個(gè)月以上，可能與急性期治療不當(dāng)或致病菌種類（福氏菌感染易轉(zhuǎn)為慢性）有關(guān)，也可能與全身情況差或胃腸道局部有慢性疾患有關(guān)。主要病理變化為結(jié)腸潰瘍性病變，潰瘍邊緣可有息肉形成，潰瘍愈合后留有瘢痕，導(dǎo)致腸道狹窄。分型如下：

1.慢性隱匿型：患者有菌痢史，但無臨床癥狀，大便病原菌培養(yǎng)陽性，作乙狀結(jié)腸鏡檢查可見黏膜炎癥或潰瘍等菌痢的表現(xiàn)。

2.慢性遷延型：患者有急性菌痢史，長期遷延不愈，腹脹或長期腹瀉，黏液膿血便，長期間歇排菌，為重要的傳染源。

3.慢性型急性發(fā)作：患者有急性菌痢史，急性期后癥狀已不明顯，受涼、飲食不當(dāng)?shù)日T因致使癥狀再現(xiàn)，但較急性期輕。

檢查

1.血常規(guī)：急性菌痢患者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例呈輕至中度升高。慢性患者可有血紅蛋白低等貧血的表現(xiàn)。

2.大便常規(guī)：典型者外觀為鮮紅黏凍狀的稀便。鏡檢可見大量膿細(xì)胞（每高倍鏡視野白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15個(gè)）和紅細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞。

3.細(xì)菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)志賀菌陽性可確診。

4.特異性核酸檢測(cè)：應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和DNA探針雜交法可直接檢查病原菌的特異性基因片段，靈敏度高，特異性強(qiáng)，有助于早期診斷。

5.免疫學(xué)檢查：用免疫學(xué)方法檢測(cè)細(xì)菌或抗原有助于菌痢的早期診斷，但易出現(xiàn)假陽性。

6.腸鏡檢查：急性菌痢患者腸鏡檢查可見腸黏膜彌漫性充血、水腫、大量滲出液，有淺表潰瘍。慢性患者腸黏膜呈顆粒狀，可見潰瘍或息肉，并可取病變部位分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)。

7.X線鋇餐檢查：適用于慢性菌痢患者，可見腸道痙攣、動(dòng)力改變、袋形消失、腸道狹窄、黏膜增厚或呈階段狀。

診斷

根據(jù)流行病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可初步作出診斷，病原學(xué)檢查可確診?？煞譃橐伤撇±?、臨床診斷病例、確診病例三類。

疑似病例：疑似病例，具有腹瀉，膿血便、或黏液便、或水樣便、或稀便，伴有急后重癥狀，難以確定其他原因腹瀉者。

臨床診斷病例：有不潔飲食或與菌痢患者接觸史，出現(xiàn)腹瀉、腹痛、里急后重、發(fā)熱、膿血便等臨床癥狀，糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF（400倍），并除外其他原因引起的腹瀉。

確診病例：臨床診斷病例的糞便培養(yǎng)志賀菌屬陽性。

治療

急性菌痢的治療

1.一般治療：臥床休息、消化道隔離（隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性）。給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食生冷、油膩和刺激性食物。

2.抗菌治療：因志賀菌對(duì)抗生素的耐藥性逐年增長，并呈多重耐藥性，故應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯甑乃幟粼囼?yàn)或患者大便培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。常用的有喹諾酮類（如諾氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星），復(fù)方磺胺甲惡唑，阿莫西林、頭孢曲松、中藥小檗堿，但需要注意喹諾酮類和復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥性增加。兒童盡量不采用喹諾酮類藥物；有肝病、腎病、磺胺過敏及白細(xì)胞減少癥者忌用復(fù)方磺胺甲惡唑。

3.對(duì)癥治療：保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有失水者，無論有無脫水表現(xiàn)，均應(yīng)口服補(bǔ)液，嚴(yán)重脫水或有嘔吐不能由口攝入時(shí)，采取靜脈補(bǔ)液。痙攣性腹痛時(shí)給予阿托品或進(jìn)行腹部熱敷。發(fā)熱者以物理降溫為主，高熱時(shí)可給予退熱藥。

中毒性菌痢的治療

本型來勢(shì)兇猛，應(yīng)及時(shí)針對(duì)病情采取綜合性措施搶救。

1.感染：選擇敏感抗菌藥物，靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)后改口服。

2.控制高熱與驚厥：高熱者給予物理降溫和退熱藥。伴驚厥者可采用亞冬眠療法。

3.循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療。主要有①擴(kuò)充有效血容量；②糾正酸中毒；③強(qiáng)心治療；④解除血管痙攣；⑤維持酸堿平衡；⑥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

4.防治腦水腫與呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，吸氧，嚴(yán)格控制入液量，應(yīng)用甘露醇或山梨醇進(jìn)行脫水，減輕腦水腫。

慢性菌痢的治療

1.尋找誘因，對(duì)癥處置

避免過度勞累，勿使腹部受涼，勿食生冷飲食。體質(zhì)虛弱者可適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)劑。有腸道功能紊亂者可酌情給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物。當(dāng)出現(xiàn)腸道菌群失衡時(shí)，切忌濫用抗菌藥物，立即停止耐藥抗菌藥物使用。改用乳酸桿菌等益生菌，以利腸道正常菌群恢復(fù)。

2.病原治療

通常需聯(lián)用兩種不同類型的抗菌藥物，足劑量、長療程。對(duì)于腸道黏膜病變經(jīng)久不愈者，可采用保留灌腸療法。

預(yù)防

1.管理傳染源：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，并進(jìn)行有效隔離和徹底治療，直至大便培養(yǎng)陰性。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)從事飲食業(yè)、保育及水廠工作的人員，感染者應(yīng)立即隔離并給予徹底治療。慢性患者和帶菌者不得從事上述行業(yè)的工作。

2.切斷傳播途徑：飯前便后及時(shí)洗手，養(yǎng)生良好的衛(wèi)生習(xí)慣，尤其應(yīng)注意飲食和飲水的衛(wèi)生情況。

3.保護(hù)易感人群：口服活菌苗可使人體獲得免疫性，免疫期可維持6～12個(gè)月。