慢性肺源性心臟病又稱肺心病，是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。我國(guó)絕大多數(shù)肺心病患者是在慢性支氣管炎或肺氣腫基礎(chǔ)上發(fā)生的。

病因

老年肺心病的病因可分為4類：

1.慢性支氣管、肺部疾病最常見。慢性阻塞性肺?。–OPD）是我國(guó)肺心病最主要的病因。其他如支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、塵肺、間質(zhì)性肺疾病等，晚期也可繼發(fā)慢性肺心病。

2.嚴(yán)重的胸廓畸形如嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸，脊椎結(jié)核，胸廓成形術(shù)，嚴(yán)重的胸膜肥厚。

3.肺血管病變?nèi)绶嗡ㄈ?，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

4.其他神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖伴肺通氣不足，睡眠呼吸障礙等。

臨床表現(xiàn)

本病為長(zhǎng)期慢性經(jīng)過(guò)，逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。

1.肺、心功能代償期（包括緩解期）

本病主要臨床表現(xiàn)為慢性阻塞性肺氣腫。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，由于胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈充盈，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱，呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)，肺底聽到哮鳴音及濕音，心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽(yáng)性，水腫和腹腔積液等，常見下肢水腫，午后明顯，次晨消失。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移，應(yīng)與右心衰竭的肝淤血征相鑒別。

2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）

本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，或有心力衰竭。

（1）呼吸衰竭 常見誘因?yàn)榧毙院粑栏腥?，多為通氣障礙型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。低氧血癥表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，出現(xiàn)明顯發(fā)紺。缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、昏迷或抽搐，此時(shí)忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。高碳酸血癥表現(xiàn)為皮膚溫濕多汗、淺表靜脈擴(kuò)張、洪脈、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔縮小，甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。這是因二氧化碳潴留引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加的結(jié)果。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭伴有精神神經(jīng)障礙，排除其他原因引起者稱為肺性腦病。

（2）心力衰竭 肺心病在功能代償期只有肺動(dòng)脈高壓及右室肥厚等征象，而無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。失代償期出現(xiàn)右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹腔積液，少數(shù)患者還可伴有左心衰竭，也可出現(xiàn)心律失常。

檢查

1.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

肺心病肺功能代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。當(dāng)PaO2<8kPa（60mmHg）、PaCO2>6.66kPa（50mmHg），多見于慢性阻塞性肺病所致肺病。

2.血液檢查

缺氧的肺心病病人，紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，血細(xì)胞比容高達(dá)50%以上。合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變，也可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂等改變。

3.其他

肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗菌藥物的選用。

4.X線檢查

除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07。②肺動(dòng)脈段突出或其高度≥3mm。③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對(duì)比。④圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或“錐高”≥7mm。⑤右心室肥大征。以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，具有1項(xiàng)即可診斷肺心病。

5.心電圖檢查

為右心房、室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥ 90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5：R/S≤1），Rv1 Sv5≥1.05mV，aVR呈QR型及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1，V2甚至延至V3，出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波。

6.心電向量圖檢查

表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蛴摇⒃傧蛳隆⒆詈筠D(zhuǎn)向右前，但終末部仍在右后。QRS環(huán)自逆鐘向運(yùn)行或“8”字形發(fā)展至重度時(shí)之順鐘向運(yùn)行。P環(huán)多狹窄，左側(cè)與前額面P環(huán)振幅增大，最大向量向前下、左或右。右心房肥大越明顯，則P環(huán)向量越向右。

7.超聲心動(dòng)圖檢查

測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（≥20mm），右心室前壁的厚度（≥5mm），左、右心室內(nèi)徑的比值（<2.0），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房肥大等指標(biāo)，以診斷肺心病。

診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查證實(shí)有肺動(dòng)脈高壓或右心室肥厚增大，失代償以呼吸衰竭和右心衰竭為主，可做出臨床診斷。

鑒別診斷

肺心病伴左心室肥大并不少見，肺心病也可出現(xiàn)心肌復(fù)極異常和缺血性ST-T心電圖改變，尤其是老年人。左心室損害既可是肺心病時(shí)高血細(xì)胞比容、高黏血癥、高血容量、支氣管-肺血管分流、反復(fù)感染毒血癥-低氧血癥-心力衰竭時(shí)外周血管收縮等引起左心室負(fù)荷增加所致，也可能系并存冠心病或高血壓心臟病之故，這可以根據(jù)上述鑒別要點(diǎn)甄別。

肺心病常與冠心病并存，使病情和癥狀更加不典型。肺心病患者有下列情況之一并有左心室肥大者，可以診斷為肺心病合并冠心?。?/p>

1.肺心病緩解期出現(xiàn)典型心絞痛，并有心肌缺血的心電圖改變；

2.有胸悶或心前區(qū)疼痛，并有急性心肌梗死的心電圖改變，GOT及LDH明顯升高；

3.心電圖有陳舊性心梗改變，并能除外肺心酷似心梗圖形；

4.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯并能排除其他原因者；

5.冠脈造影顯示冠脈硬化符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；

老年肺心病合并肺性腦病時(shí)應(yīng)與老年性癡呆、腦血管意處、高血壓腦病、肝性腦病、糖尿病昏迷、中毒性腦病等相鑒別。

并發(fā)癥

肺心病常見并發(fā)癥有上消化道出血、腎功能不全、肺性腦病、DIC等。

治療

除治療肺胸基礎(chǔ)疾病，改善肺心功能外，還須維護(hù)各系統(tǒng)器官的功能，采取措施予以救治?？刂聘腥?，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正呼吸和心力衰竭。

1.積極控制肺部感染

肺部感染是肺心病急性加重常見的原因，控制肺部感染才能使病情好轉(zhuǎn)。在應(yīng)用抗生素之前做痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，找到感染病原菌作為選用抗生素的依據(jù)。在結(jié)果出來(lái)前，根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物。院外感染以革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù)，院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主?；蜻x用二者兼顧的抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥時(shí)必須注意可能繼發(fā)的真菌感染。培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)病原微生物的種類，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。以10～14天為一療程，但主要是根據(jù)患者情況而定。

2.通暢呼吸道

為改善通氣功能，應(yīng)清除口咽部分泌物，防止胃內(nèi)容物反流至氣管，經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)用力咳嗽以利排痰。久病體弱、無(wú)力咳痰者，咳嗽時(shí)用手輕拍患者背部協(xié)助排痰。如通氣嚴(yán)重不足、神志不清、咳嗽反射遲鈍且痰多、黏稠、阻塞呼吸道者，應(yīng)建立人工氣道，定期吸痰。濕化氣道及痰液。可用黏液溶解劑和祛痰劑。同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張支氣管改善通氣的藥物。

（1）支氣管舒張藥 ①選擇性β2受體興奮藥；②茶堿類藥物。

（2）消除氣道非特異性炎癥 常用潑尼松，吸入藥物有倍氯米松（必可酮）。皮質(zhì)激素類藥物的劑量因人而異，不宜過(guò)大，以免引起不良的后果。

3.糾正缺氧和二氧化碳潴留

（1）氧療 缺氧不伴二氧化碳潴留（Ⅰ型呼衰）的氧療應(yīng)給予高流量吸氧（>35%），使PaO2提高到8kPa（60mmHg）或SaO2達(dá)90%以上。吸高濃度氧時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免發(fā)生氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留（Ⅱ型呼衰）的氧療應(yīng)予以低流量持續(xù)吸氧。氧療可采用雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行吸氧，以1～2L/min的氧流量吸入。

（2）呼吸興奮藥 呼吸興奮藥包括有尼可剎米（可拉明）、洛貝林、多沙普侖、都可喜等。嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注。密切觀察患者的睫毛反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。

（3）機(jī)械通氣 嚴(yán)重呼衰患者，應(yīng)及早進(jìn)行機(jī)械通氣。

4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

肺心病急性加重期容易出現(xiàn)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，常見呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒的治療，在于改善通氣，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，pH明顯降低，當(dāng)pH<7.2時(shí)，治療上除注意改善通氣外，還應(yīng)根據(jù)情況靜滴碳酸氫鈉溶液，邊治療邊觀察，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，大多與低血鉀、低血氯有關(guān)，應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀。危重患者可能出現(xiàn)三重性酸堿失衡。電解質(zhì)紊亂應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，針對(duì)性治療。除對(duì)鉀、鈉、氯、鈣及鎂等電解質(zhì)監(jiān)測(cè)外，還重視低磷血癥問(wèn)題。

5.降低肺動(dòng)脈壓

氧療是治療肺動(dòng)脈高壓的措施之一。肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療應(yīng)根據(jù)肺動(dòng)脈高壓類型而定。

6.控制心力衰竭

肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咄ǔＴ诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對(duì)治療后無(wú)效或較重患者，可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥。

（1）利尿藥 消除水腫，減少血容量和減輕右心負(fù)荷。應(yīng)用原則是少量頓服法應(yīng)用。

（2）正性肌力藥 用藥前糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生洋地黃藥物毒性反應(yīng)。應(yīng)用指征是：①感染得到控制，低氧血癥已糾正，使用利尿藥不能得到良好的療效而反復(fù)水腫的心力衰竭者；②無(wú)明顯感染的以右心衰竭為主要表現(xiàn)者；③出現(xiàn)急性左心衰竭者；④合并室上性快速性心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)伴快速心室率者。

7.腦水腫

肺心病因嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥常合并肺性腦病，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和顱內(nèi)高壓、腦水腫等表現(xiàn)。應(yīng)盡快降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，并控制其神經(jīng)精神癥狀。①脫水藥 選用20%甘露醇快速靜脈滴注，1～2次/天。用藥期密切注意血電解質(zhì)改變。②皮質(zhì)激素 必須與有效抗生素及保護(hù)胃黏膜藥物，如枸櫞酸鉍鉀（得樂(lè)）、復(fù)方鋁酸鉍（胃必治）等配合使用，以免發(fā)生呼吸道感染惡化和誘發(fā)上消化道出血。大多采用地塞米松、氨茶堿及尼可剎米加于5%葡萄糖液中靜脈滴注，視病情輕重，每天給予1～3劑，待肺性腦病癥狀緩解，腦水腫減輕后，可減量而至停用。

8.加強(qiáng)護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通氣功能一項(xiàng)有效措施。

預(yù)后

因原發(fā)疾病不同而異，與緩解期時(shí)的心肺功能狀況及是否得到積極正確緩解期治療管理密切相關(guān)。病死率已隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而逐年下降。沒(méi)有危重合并癥的肺心病失代償者經(jīng)積極合理?yè)尵戎委?，愈后仍較好；合并有肺腦、消化道大出血、DIC、多器官功能衰竭者愈后較差。