毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病，亦有彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥、突眼性甲狀腺腫、原發(fā)性甲狀腺腫伴功能亢進癥、Basedow病等之稱。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼，可以單獨存在而不伴有高代謝癥。

病因

1.遺傳因素

多數(shù)認為該病與遺傳基因有密切的關(guān)系。家族中?？梢姷较群蟀l(fā)病的病例，且多為女性。約有15%的患者有明顯的遺傳因素。患者的親屬約有一半血中存在甲狀腺自身抗體。甲亢的發(fā)生與人白細胞抗原（HLAⅡ類抗原）顯著相關(guān)，其檢出率因人種的不同而不同。

2.精神創(chuàng)傷

各種原因?qū)е碌木襁^度興奮，或過度抑郁，均可導致甲狀腺激素的過度分泌，其機制可能是高度應激時腎上腺皮質(zhì)激素的分泌急劇升高從而改變抑制性T淋巴細胞（Ts）或輔助性T淋巴細胞（Th）的功能，增強了免疫反應。

3.免疫系統(tǒng)異常

T淋巴細胞對甲狀腺內(nèi)的抗原發(fā)生致敏反應，刺激B淋巴細胞，合成針對這些抗原的抗體。T細胞在甲亢中起重要作用。

臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

患者易激動，精神過敏，舌和二手平舉向前伸出時有細震顫，多言多動失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時出現(xiàn)幻覺，有躁狂者，但也有寡言抑郁者，患者腱反射活躍反射時間縮短。

2.高代謝綜合征

患者怕熱，多汗，皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤多汗。常有低熱，發(fā)生危象時可出現(xiàn)高熱，患者常有心動過速、心悸、食欲亢進，但體重下降，疲乏無力。

3.甲狀腺腫

多數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時上下移動，少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱、或腫大明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上下葉外側(cè)可聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部較明顯。

4.眼征

本病中有以下二種特殊的眼征。

非浸潤性突眼：又稱良性突眼，占大多數(shù)。一般屬對稱性，有時一側(cè)突眼先于另一側(cè)。主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼?。∕iiller?。埩υ龈咚?。眼征有以下幾種：①眼裂增寬（Darymple征）。少瞬和凝視（Stellwag征）。②眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳（Mǒbius征）。③眼向下看時，上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落（VonGraefe征）。④眼向上看時，前額皮不能皺起（Joffroy征）。

浸潤性突眼：又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼，較少見病情較嚴重，可見于甲亢不明顯或無高代謝癥的患者中，主要由于眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細胞浸潤和水腫所致。

5.心血管系統(tǒng)

訴心悸、氣促、稍活動即明顯加劇。重癥者常有心律不齊，心臟擴大，心力衰竭等嚴重表現(xiàn)。

6.消化系統(tǒng)

食欲亢進，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺素可興奮腸蠕動，以致大便次數(shù)增多，有時因脂肪吸收不良而呈脂肪痢，甲狀腺激素對肝臟也可有直接毒性作用，致肝腫大等。

7.血液和造血系統(tǒng)

本病周圍血液中白細胞總數(shù)偏低，淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多，血小板壽命也較短，有時可出現(xiàn)紫癜癥，由于消耗增加營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙，偶可引起貧血。

8.運動系統(tǒng)

主要的表現(xiàn)為肌肉軟弱無力，少數(shù)可表現(xiàn)為甲亢性肌病。

9.生殖系統(tǒng)

女性患者常有月經(jīng)減少，周期延長，甚至閉經(jīng)，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多陽痿，偶見乳房發(fā)育。

10.皮膚及肢端表現(xiàn)

小部分患者有典型對稱性黏液性水腫，但并非甲狀腺功能減退癥，多見于小腿脛前下段，有時也可見于足背和膝部，面部、上肢甚而頭部。初起時呈暗紫紅色皮損，皮膚粗厚、韌實，以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，毛囊變粗，皮膚呈橘皮樣改變。最后呈樹皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著，甚至出現(xiàn)皮膚的片狀白癜風表現(xiàn)。在少數(shù)患者中尚可見到指端軟組織腫脹，呈杵狀形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲變薄，形成凹形、匙形甲（Plummer甲），指甲未端鄰近游離邊緣部分和甲床分離現(xiàn)象，稱為指端粗厚。

11.內(nèi)分泌系統(tǒng)

甲狀腺激素過多除可影響性腺功能外，腎上腺皮質(zhì)功能于本病早期常較活躍，而在重癥（如危象）患者中，其功能呈相對減退，甚或不全。垂體分泌ACTH增多，血漿皮質(zhì)醇的濃度正常，但其清除率加速，說明其運轉(zhuǎn)和利用增快。

檢查

1.血總甲狀腺素（總T4）測定

在估計患者甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）正常情況下，T4的增高（超過12ng/dl）提示甲亢。如懷疑TBG可能有異常，則應測定I125-T3結(jié)合比值（正常時為0.99±0.1，甲亢時為0.74±0.12）并乘以T4數(shù)值，以糾正TBG的異常，計算出游離甲狀腺指數(shù)（FT4I），本病患者結(jié)果增高。如正常，應爭取作進一步檢查。

2.血總T3

正常值100～150mg/dl，本病時增高，幅度常大于總T4。

3.反T3（rT3）的測定

血rT3正常均值為50ng.dl，甲亢時明顯增高。

4.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）

FT4和FT3的測定結(jié)果不受前述TBG的影響，能較總T4和T3總的結(jié)果更正確地反映T4功能狀態(tài)。正常值：FT4為10.3～25.7pmol/L，F(xiàn)T3為2.2～6.8pmol/L。甲亢患者結(jié)果明顯高于正常高限。

5.甲狀腺攝131碘率

如攝碘率增高，3小時大于25%，或24小時大于45%（近距離法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制試驗，以區(qū)別單純性甲狀腺腫。

6.T3抑制試驗

正常及單純甲狀腺腫時第二次攝131I率明顯下降，達50%以上。本病及浸潤性突眼患者中，促甲狀腺激素（TSH）對甲狀腺的刺激已為促甲狀腺素受體抗體（TSAb）所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小時一次，一周后第二次攝131碘率不被抑制或小于50%。此法對老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊亂或心絞痛。

7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗

有興奮反應患者正常，如TSH接近于零，或用靈敏感度較高的免疫測量分析結(jié)果TSH低于正常，且不受TRH興奮，可提示甲亢（包括T3甲亢）。

8.TSAb或TSI

本病患者陽性率80%～90%，經(jīng)治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復發(fā)可能。

9.抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（MCA）

在本病中TGA和MCA均可陽性，但其滴度遠不如橋本甲狀腺炎高。

診斷

典型病例的診斷一般并不困難。輕癥患者，或年老和兒童病例的臨床表現(xiàn)少而不典型，診斷常須借助實驗室檢查。

治療

控制甲亢癥群的基本方法為：抗甲狀腺藥物治療、放射性核素碘治療、手術(shù)治療和介入栓塞治療。四者中以抗甲狀腺藥物療法方便、安全，應用廣。碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準備。β-受體阻滯藥主要用作輔助治療或手術(shù)前準備，也有單獨用于治療本病。

1.抗甲狀腺藥物治療

本組藥物有多種，以硫脲類為主。

2.放射性131碘治療

131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達到治療目的。

3.手術(shù)治療

手術(shù)治療適用下列情況：Ⅲ°以上的甲狀腺腫大；抗甲狀腺藥物治療后復發(fā)，且甲狀腺腫大Ⅱ°以上；甲狀腺腫大且壓迫鄰近器官，出現(xiàn)壓迫癥狀如氣管受壓致呼吸障礙，喉返神經(jīng)受壓致聲嘶等；可疑合并甲狀腺癌。

4.介入栓塞療法

甲狀腺上動脈供應70%以上的甲狀腺血流，栓塞治療時向甲狀腺上動脈注入暫時性栓塞劑（吸收性明膠海綿），或永久性栓塞劑（PVA或聚乙烯醇）。甲狀腺較大時，還應同時栓塞甲狀腺下動脈。栓塞后，患者的甲亢癥狀明顯緩解、血清T3、T4恢復正常甲狀腺逐漸縮小。栓塞后，巨大甲狀腺的體積縮小也有利于手術(shù)切除。