事故概況

1999年9月30日上午10時(shí)35分左右，位于日本茨城縣那珂郡東海村的核燃料加工廠(chǎng)，三名工人正在進(jìn)行鈾的一個(gè)純化步驟，在制造硝酸鈾酰過(guò)程中，為了縮短工作時(shí)間，一名工人把一個(gè)不銹鋼桶中富含U-235（鈾富集率為18.8%）的硝酸鹽溶液通過(guò)一個(gè)漏斗傾入到沉淀槽中（這本身違反了原應(yīng)將U3O8的粉末先投入至溶解塔中，且溶解于硝酸中，再用泵將該物料送入貯存塔中制成最終產(chǎn)品硝酸鈾酰的常規(guī)操作規(guī)程），另一名工人手扶漏斗站在沉淀槽旁，第三名工作人員在距沉淀槽約幾米的辦公桌旁工作。根據(jù)推算，鈾的臨界量為2.4㎏，而這名工人卻將16㎏的鈾硝酸鹽溶液一下都傾入沉淀槽中，于是即引發(fā)了鏈?zhǔn)胶肆炎兎磻?yīng)，在瞬間3名工作人員都看見(jiàn)了“藍(lán)色的閃光”，γ輻射監(jiān)測(cè)報(bào)警器立即鳴響，臨界事故已發(fā)生。由于3名工作人員的位置與輻射源的距離分別是65㎝、1m與2.6m，故他們均受到了因核裂變產(chǎn)生的大劑量中子和γ射線(xiàn)的嚴(yán)重照射。事故發(fā)生后，廠(chǎng)周?chē)h(huán)境中的輻射劑量水平已上升到平常數(shù)值的7～10倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)在這次事故中，受到不同程度照射的人員約有213人，其中2人受照劑量分別為16－23Gy與6－10Gy，1人為2Gy，2人為10mSv，其余208人分別約為0－5mSv。3名事故當(dāng)事人雖經(jīng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急搶救，但其中1人在事故后第82天死亡，1人在事故后第210天死亡，另1人因自身恢復(fù)較好，在事故后第3個(gè)月后出院。

事故應(yīng)急救援

（一）1999年9月30日

10:35該核燃料加工廠(chǎng)的γ輻射監(jiān)測(cè)器測(cè)出異常數(shù)值，發(fā)出報(bào)警鈴聲，全體人員退到廠(chǎng)區(qū)廣場(chǎng)處避難。

10:43該廠(chǎng)向東海村消防隊(duì)119電話(huà)報(bào)警，但是報(bào)警人沒(méi)有告知已發(fā)生了核輻射事故。（10:44救護(hù)車(chē)出動(dòng)）

10:45廣場(chǎng)處的γ輻射劑量上升，避難人員又退避到廠(chǎng)正門(mén)處。

10:46救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，急救隊(duì)員用擔(dān)架抬著重傷者并與現(xiàn)場(chǎng)其它人員撒離現(xiàn)場(chǎng)。

10:55核燃料加工廠(chǎng)成立事故對(duì)策指揮部

11:19一輛消防車(chē)（隨車(chē)3名消防隊(duì)員）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)使用袖珍式輻射測(cè)量?jī)x偵察測(cè)得劑量為9μSv。

11:49救護(hù)車(chē)將3名傷員送往國(guó)內(nèi)水戶(hù)醫(yī)院搶救，第二批消防車(chē)到達(dá)，成立搶險(xiǎn)指揮部，由于現(xiàn)場(chǎng)輻射劑量水平高，未能進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。

11:51搶救隊(duì)員用袖珍式輻射測(cè)量?jī)x測(cè)定，數(shù)值為14μSv。

11:55原子能管理機(jī)構(gòu)2名官員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

12:00現(xiàn)場(chǎng)輻射劑量為100μSv。

12:10警察機(jī)關(guān)成立原子能事故對(duì)策指揮部。

12:30東海村利用防災(zāi)無(wú)線(xiàn)通訊系統(tǒng)向居民發(fā)出進(jìn)入室內(nèi)躲避的通告。

12:40水戶(hù)醫(yī)院因沒(méi)有無(wú)菌室，傷員需轉(zhuǎn)送千葉縣放射線(xiàn)醫(yī)學(xué)綜合研究所住院治療。

13:02申請(qǐng)使用茨城縣防災(zāi)直升飛機(jī)運(yùn)送傷員。

13:32事故對(duì)策指揮部根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)判斷無(wú)火災(zāi)可能，第一批消防隊(duì)撒離現(xiàn)場(chǎng)。

14:15直升飛機(jī)起飛（14:45直升機(jī)到達(dá)千葉市直升機(jī)航空站）。

15:23傷員到達(dá)千葉縣放射線(xiàn)醫(yī)學(xué)綜合研究所。

15:30東海村，距事故現(xiàn)場(chǎng)350m以?xún)?nèi)的居民開(kāi)始疏散撒離。

16:00茨城縣成立原子能災(zāi)害對(duì)策指揮部。

21:02日本首相官邸召開(kāi)政府對(duì)策指揮部第一次會(huì)議。

22:28日本國(guó)家鐵路的常磐線(xiàn)在水戶(hù)站一日立站之間暫停運(yùn)行。

22:30要求距現(xiàn)場(chǎng)10km以?xún)?nèi)的居民在室內(nèi)避難。

1999年10月1日

1:00距事故現(xiàn)場(chǎng)1km范圍內(nèi)實(shí)行交通管制。

1:18請(qǐng)示派遺陸上自衛(wèi)隊(duì)（人員約700名，車(chē)輛約130輛）

1:30要求距事故現(xiàn)場(chǎng)半徑為10km的所有學(xué)校（約134所）暫時(shí)休假，并對(duì)周?chē)?km范圍的農(nóng)作物、水源等進(jìn)行放射性污染檢測(cè)調(diào)查。

2:35開(kāi)始從事故現(xiàn)場(chǎng)沉淀槽中抽出含有放射性的液料（6:04抽完）。

5:42請(qǐng)示派遺航空自衛(wèi)隊(duì)與海上自衛(wèi)隊(duì)支援。

6:15確認(rèn)設(shè)施內(nèi)臨界反應(yīng)停止。

6:30現(xiàn)場(chǎng)各監(jiān)測(cè)點(diǎn)，測(cè)得中子輻射劑量均已在限值以下。

8:19向沉淀槽中注入硼酸水以進(jìn)一步吸收中子輻射。

9:20日本原子能安全委員會(huì)發(fā)出臨界事故狀態(tài)解除的公告。

16:30發(fā)出解除室內(nèi)避難的公告。

1999年10月2日20時(shí)左右，避難居民全部返回原住處。

事故原因與教訓(xùn)

從東海村核燃料加工廠(chǎng)的這次臨界事故，發(fā)現(xiàn)了包括事故發(fā)生時(shí)的應(yīng)急處理問(wèn)題與事故發(fā)生后的救援疏散等問(wèn)題上均存在不少缺陷。由于事故發(fā)生單位和日本原子能安全管理部門(mén)事先都認(rèn)為不會(huì)發(fā)生臨界事故，因而都沒(méi)有制定相應(yīng)的核事故應(yīng)急預(yù)案，從而造成整個(gè)事故后的救援行動(dòng)相當(dāng)遲緩，各種指揮部都是在迫不得以的情況下才臨時(shí)匆匆成立，關(guān)于對(duì)本次事故的原因與應(yīng)吸收的教訓(xùn)剖析如下：

（一）人員不遵守操作規(guī)程

為防止臨界事故的發(fā)生，避免鈾的聚集量超過(guò)臨界量，必須嚴(yán)格執(zhí)行“臨界管理”。日本東海村核燃料加工廠(chǎng)曾有質(zhì)量控制規(guī)定以嚴(yán)格控制鈾的加工處理或使用量。而本次臨界事故就是由于操作人員沒(méi)有嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，為了所謂縮短工作時(shí)間，向沉淀槽中一下投入了超過(guò)鈾臨界量的大量鈾溶液而發(fā)生。據(jù)事故調(diào)查，這起事故中的操作人員不僅違反了國(guó)家認(rèn)可的正規(guī)操作規(guī)程，而且還違反了本單位內(nèi)部編制的操作規(guī)程。從本次事故可以看出，雖有非常完善的設(shè)計(jì)與設(shè)施，也不能保證不會(huì)發(fā)生事故。可見(jiàn)，進(jìn)一步完善和強(qiáng)化安全管理機(jī)制，避免違反操作規(guī)程的現(xiàn)象再次發(fā)生是何等重要。

（二）忽略對(duì)中子輻射的防護(hù)

鈾臨界事故時(shí)會(huì)發(fā)出中子輻射，中子輻射能穿透混凝土墻，而事故發(fā)生單位在事先卻根本沒(méi)有考慮對(duì)中子輻射的監(jiān)測(cè)和防護(hù)，廠(chǎng)內(nèi)沒(méi)有配備必需的監(jiān)測(cè)中子輻射的專(zhuān)門(mén)儀器，也沒(méi)有配備應(yīng)付中子輻射的防護(hù)器材和用品，也給現(xiàn)場(chǎng)救援工作帶來(lái)困難，導(dǎo)致不少搶救人員不得不在現(xiàn)場(chǎng)外待命，延誤了搶救時(shí)間。當(dāng)然，安全有效的中子輻射防護(hù)服，當(dāng)今世界上幾乎還沒(méi)有，這也將是今后研究的課題。

（三）事故報(bào)警不規(guī)范

東海村消防隊(duì)接到報(bào)警的時(shí)間是9月30日上午10時(shí)43分，報(bào)警內(nèi)容只講有急病人，請(qǐng)派救護(hù)車(chē)，卻沒(méi)有說(shuō)明是發(fā)生了核輻射事故。從而造成搶救人員在不知實(shí)情，在毫無(wú)輻射防護(hù)裝備的情況下進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)，遭受到不同程度的放射線(xiàn)照射。為此，今后報(bào)警單位和接警的消防公安部門(mén)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，為了盡快減少核輻射對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員與救援人員的傷害，為了實(shí)施有效的救援活動(dòng)，雙方都應(yīng)切記自己應(yīng)盡的職責(zé)與義務(wù)。事故發(fā)生時(shí)，除必須做到報(bào)警及時(shí)與主動(dòng)外，報(bào)警內(nèi)容也應(yīng)做到準(zhǔn)確全面。