根尖周病是指發(fā)生在牙根尖周圍組織，如牙骨質(zhì)、根尖周圍的牙周膜和牙槽骨等的疾病。

病因

1.感染

最常見的感染來(lái)自齲病、牙髓病，其次是牙周病通過根尖孔、側(cè)副根管及牙本質(zhì)小管而繼發(fā)，血源性感染比較少見。

根尖周病感染的主要致病菌是以根尖微生物混合感染的結(jié)果，其中牙齦卟啉單胞菌是主要病源菌。細(xì)菌及細(xì)菌代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素通過病理免疫反應(yīng)，引起根尖周炎。

2.創(chuàng)傷

牙遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。咬硬物，如咬到飯內(nèi)的砂子、瓶蓋子等創(chuàng)傷性咬合均可導(dǎo)致根尖周損害。

3.牙源性因素

牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當(dāng)、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。

4.腫瘤

波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉(zhuǎn)移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細(xì)胞瘤。

臨床表現(xiàn)

（一）急性根尖周炎

急性根尖周炎按炎癥發(fā)展過程可分為：

1.急性漿液性根尖周炎

早期根尖部牙周膜內(nèi)充血、血管擴(kuò)張、血漿滲出。此時(shí)，因根尖部壓力使牙齒向外移行，患者感覺牙齒伸長(zhǎng)，患牙早接觸，咬合不適或輕微咬合痛，患牙用力咬緊時(shí)由于根尖部血液被擠向四周癥狀暫時(shí)緩解。

隨著病變的發(fā)展，使尖周膜腔內(nèi)壓力顯著增高，患牙伸長(zhǎng)感加重，輕度松動(dòng)，不敢對(duì)牙合，并有持續(xù)性自發(fā)痛，能定位。檢查時(shí)叩診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛。

2.急性化膿性根尖周炎

多由急性漿液性尖周炎繼續(xù)發(fā)展而來(lái)，也可由慢性尖周炎急性發(fā)作而引起。表現(xiàn)為根尖周牙周膜破壞溶解，膿液積聚。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫。

積聚在根尖周的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有：

（1）膿液經(jīng)根尖孔進(jìn)入髓腔；

（2）膿液經(jīng)牙周間隙引流；

（3）膿液經(jīng)骨髓擴(kuò)散，甚至穿破頜骨骨密質(zhì)板，形成骨膜下膿腫，由于骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成黏膜或皮下膿腫。破潰后形成齦竇道或皮膚竇道，轉(zhuǎn)為慢性根尖周炎。

由于牙根長(zhǎng)短和根尖解剖部位不同，排膿途徑各不相同，形成竇道的部位亦各不同。上頜中切牙的牙槽突很低而牙根長(zhǎng)時(shí)，膿液穿通鼻腔底；上頜側(cè)切牙根尖常偏向舌側(cè)，膿液可穿破腭側(cè)骨板而形成腭側(cè)膿腫；上頜后牙牙根與上頜竇底部接近，有時(shí)膿液可穿入上頜竇；上頜磨牙腭根膿腫，甚至可由骨膜下向后擴(kuò)展到軟腭；而下頜切牙可引起頦部腫脹；下頜磨牙根較長(zhǎng)時(shí)，膿液在頜舌骨肌附麗下，向口底軟組織擴(kuò)散，引起嚴(yán)重口底蜂窩組織炎，頜骨骨髓炎，偶可導(dǎo)致海綿竇血栓。

膿液進(jìn)入骨髓腔時(shí)，疼痛非常劇烈，呈持續(xù)性、搏動(dòng)性，患牙松動(dòng)嚴(yán)重，觸、叩痛明顯、齦及面部腫脹，根端紅腫壓痛，牙伸長(zhǎng)感，不敢對(duì)牙合，頭痛，體溫升高，煩躁，痛苦面容，所屬淋巴結(jié)腫大、壓痛。形成黏膜下膿腫后，由于頜骨內(nèi)部壓力降低，疼痛明顯減輕，但軟組織水腫仍明顯。若未切開引流，則自行破潰流膿。從炎癥開始至形成黏膜下膿腫需3～5日。

（二）慢性根尖周炎

1.根尖肉芽腫

根尖周病變區(qū)骨組織破壞，被肉芽組織所替代。尖周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時(shí)往往連同牙根尖一同拔出。x線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區(qū)?；颊咭话銦o(wú)自覺癥狀，有時(shí)感咀嚼不適，咬合無(wú)力，叩診時(shí)有異樣感，牙可變色，牙髓活力試驗(yàn)陰性，根尖肉芽腫可維持較長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定。

2.根尖周膿腫

又稱慢性牙槽膿腫，是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。

根尖膿腫可穿過牙槽骨及黏膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無(wú)自覺癥狀，叩診時(shí)有輕微疼痛，有反復(fù)腫脹史，x線片顯示尖周有邊界不整齊的彌散性稀疏區(qū)。

3.根尖囊腫

根尖囊腫囊腫增大時(shí)周圍骨質(zhì)壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。

通常無(wú)自覺癥狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有乒乓球樣感。牙髓無(wú)活力，x線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質(zhì)稀疏區(qū)，周圍有明顯白線條。囊腫破潰感染可形成竇道。

根尖肉芽腫，根尖膿腫和根尖囊腫三者之間聯(lián)系密切，可相互轉(zhuǎn)變，有著移行的關(guān)系。

急性根尖周炎、慢性根尖周炎均可成為病灶，一旦治愈，病灶隨之消除。

4.致密性骨炎

是根尖周組織受到輕微、緩和、長(zhǎng)時(shí)間慢性刺激后產(chǎn)生的骨質(zhì)增生反應(yīng)。x線片顯示根尖部局限性的不透射影像。無(wú)自覺癥狀、勿需治療。

鑒別診斷

需要對(duì)根尖周病本身進(jìn)行鑒別，包括根尖膿腫、根尖肉芽腫及根尖囊腫的鑒別。診斷除了根據(jù)病史和檢查特征外，主要依靠X線。膿腫型在X線片上顯示根尖投射區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，投射區(qū)周圍骨質(zhì)疏松呈云霧狀；肉芽腫型在X線片上的特點(diǎn)是根尖部有一圓形或橢圓投射區(qū)，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正常或致密，病變范圍較??；囊腫型在X線片上可見較大的圓形投射區(qū)，邊界清楚，周圍骨質(zhì)致密呈清楚的阻射白線。

治療

急性根尖周炎的處置，是一種應(yīng)急臨時(shí)性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹。應(yīng)急治療的關(guān)鍵是掌握病變發(fā)展階段，病變程度。

1.開放引流

急性根尖周炎治療首先是開髓引流，打開髓腔引流通道，打通根尖孔，使?jié)B出液或膿液通過根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質(zhì)堵塞引流通道，洞內(nèi)放置碘酊球開放。

2.切開排膿

炎癥4～5天，主要針對(duì)骨膜下或黏膜下膿腫，切開與根管開放可同時(shí)進(jìn)行。切開的位置正對(duì)膿腫，與前庭溝平行方向。

3.安撫治療

對(duì)根管外傷、封藥化學(xué)性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，可考慮去除根管內(nèi)容物，封消炎鎮(zhèn)痛藥物數(shù)日，待急性期過后再常規(guī)治療，以避免外界污染或再感染。

4.調(diào)改咬合

當(dāng)急性根尖周炎牙齒是活髓，處理應(yīng)慎重。由創(chuàng)傷引起的，通過調(diào)合消除創(chuàng)傷性咬合，即可治愈。根尖孔大牙髓炎引起的急性根尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調(diào)改咬合是治療的常規(guī)措施，一方面減輕功能得以休息，促進(jìn)愈合；另一方面可減少縱折機(jī)會(huì)。

5.消炎止痛

口服或注射抗生素藥物或鎮(zhèn)痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼敷等。

6.急性期拔牙

無(wú)保留價(jià)值或重要病灶牙可以拔除患牙，通過牙槽窩引流。但急性期拔牙易引起炎癥擴(kuò)散，應(yīng)先保守治療再行拔牙。

7.根管治療術(shù)

根管治療術(shù)是根尖周病治療最有效的方法。通過清除根管內(nèi)和根尖周感染物質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南荆?yán)密充填根管，促進(jìn)尖周病變愈合。

預(yù)防

齲齒是根尖周病發(fā)生的主要原因。預(yù)防牙病最重要的就是堅(jiān)持每天的牙齒清潔：正確地刷牙，應(yīng)采取上下豎刷牙法，早晚刷牙，每個(gè)牙面刷8～10次；飯后漱口；使用牙線清潔牙間隙；每月?lián)Q一支新牙刷；每6個(gè)月進(jìn)行一次口腔檢查；注意含氟牙膏的用量（尤其是兒童）；刷牙力度適當(dāng)，所使用的牙刷如出現(xiàn)刷毛外翻就應(yīng)更換。