一、電子病歷系統(tǒng)主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電子病歷工作平臺內(nèi)，采集到病人所有相關(guān)醫(yī)療信息，并完成所有醫(yī)療操作

（2）完整的病人基本信息

（3）每日護(hù)理信息

（4）每日病歷信息

（5）治療醫(yī)囑信息

（6）檢查、檢驗(yàn)信息

2、電子病歷

（1）編輯、瀏覽、打印病歷

（2）結(jié)構(gòu)化錄入、文字編輯，所見即所得

（3）類WORD人性化操作

（4）豐富的輔助錄入工具

（5）標(biāo)準(zhǔn)化模板為主、個(gè)人模板為輔

（6）自定義編輯醫(yī)學(xué)圖片，圖文并茂

3、醫(yī)囑錄入

（1）符合醫(yī)囑規(guī)范的長短醫(yī)囑錄入

（2）支持醫(yī)囑成組

（3）痕跡保留

（4）自定義成套醫(yī)囑

（5）過敏藥物提示

（6）處方規(guī)則

4、質(zhì)量管理

（1）完備的病歷時(shí)限質(zhì)量控制體系，方便醫(yī)院管理，提高醫(yī)生病歷質(zhì)量

（2）系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控

（3）系統(tǒng)預(yù)警功能

（4）系統(tǒng)反饋功能

（5）病歷歸檔功能

（6）智能評分功能

（7）所見即所得的三級檢診痕跡機(jī)制

二、電子病歷系統(tǒng)的操作方法

1、安全要求

（1）必須有效的解決電子病歷等醫(yī)療管理系網(wǎng)上身份認(rèn)證的真實(shí)性和可靠性的問題。

（2）對登錄電子病歷的用戶通過身份認(rèn)證網(wǎng)關(guān)實(shí)現(xiàn)對用戶身份的認(rèn)證，確保登錄系統(tǒng)的用戶身份的可信。

（3）對醫(yī)療管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)處理各環(huán)節(jié)（產(chǎn)生、傳輸、存儲(chǔ)和查詢）進(jìn)行全面改造和完善，使之符合《中華人民共和國電子簽章法》中對可靠電子簽章和數(shù)據(jù)電文的要求。

（4）對臨床科室的醫(yī)生、醫(yī)技科室的技師等與醫(yī)療活動(dòng)直接相關(guān)的軟件系統(tǒng)操作人員，在執(zhí)行軟件操作時(shí)進(jìn)行電子簽章認(rèn)證，以保證醫(yī)療行為數(shù)據(jù)是授權(quán)操作產(chǎn)生的，操作者對其不可抵賴；軟件系統(tǒng)中所有醫(yī)療行為數(shù)據(jù)，在其歸檔為歷史或由歷史轉(zhuǎn)為現(xiàn)用時(shí)，同時(shí)進(jìn)行電子簽章認(rèn)證和時(shí)間戳認(rèn)證。

（5）對所有的電子簽章，在其簽名的同時(shí)進(jìn)行時(shí)間戳認(rèn)證，以保證電子簽章數(shù)據(jù)的合法性、有效性。

（6）對于關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)，可選用主機(jī)加密服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)的加密，確保關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全。

2、輸入方法

（1）結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入。

①結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件

病例中大量的信息可由醫(yī)護(hù)人員直接進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入，而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件是結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)模型、知識驅(qū)動(dòng)性內(nèi)容、預(yù)定義詞匯表、合成表達(dá)式規(guī)則。

②結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入方法

（2）自然語言數(shù)據(jù)的錄入。（NLP）

NLP的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)師在書寫病例時(shí)不必改變他們習(xí)慣的記錄方式，可以自由地表達(dá)各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統(tǒng)可以利用語音識別系統(tǒng)來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫(yī)學(xué)信息，從而進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是對所用術(shù)語產(chǎn)生索引，這些索引可以提取含一個(gè)或多和指定術(shù)語的文本，NLP將可以將它們聯(lián)系起來處理，進(jìn)行推論。

（3）生物信號和醫(yī)學(xué)圖像處理

隨著醫(yī)院引進(jìn)大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，生物信號和醫(yī)學(xué)圖象經(jīng)它們處理，已逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，并可通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。

不同系統(tǒng)之間信息的傳遞是通過系統(tǒng)的接口，信息標(biāo)準(zhǔn)化是接口的關(guān)鍵。當(dāng)兩個(gè)系統(tǒng)使用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，傳遞信息就非常簡單。如兩個(gè)系統(tǒng)使用的不是同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，接口就必須進(jìn)行信息轉(zhuǎn)換，由發(fā)送信息的系統(tǒng)通過接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成接受信息的系統(tǒng)可以理解的格式，或者由接收系統(tǒng)通過接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成可以理解的格式。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)漸進(jìn)的過程，為了便于使用非標(biāo)準(zhǔn)信息的系統(tǒng)之間接口，人們開發(fā)了接口引擎，利用接口引擎將非標(biāo)準(zhǔn)化信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化信息。

（4）電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，這不僅維護(hù)了患者的利益，也維護(hù)了醫(yī)療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效。如果重新打開電子病歷進(jìn)行更改操作，系統(tǒng)就會(huì)針對不同的更改人進(jìn)行不同的處理，如上一級醫(yī)師對病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫(yī)師對病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加兩條橫線。

3、模板格式

（1）電子病例模板中的頁眉、頁腳、制作要點(diǎn)

用Word作為編輯器來制作病歷模板，病歷模板應(yīng)符合《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》第四版中病案的書寫要求。

①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。有的醫(yī)院將“病歷續(xù)頁”、“病歷紙”等也包含在內(nèi)，還沒有統(tǒng)一規(guī)定。為了在實(shí)際輸入內(nèi)容時(shí)頁眉內(nèi)容不來回錯(cuò)動(dòng)，必須在頁眉中建立一個(gè)表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應(yīng)的空格，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)將病人的姓名等內(nèi)容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯(cuò)行。

②表格設(shè)置要用Word提供的表格自動(dòng)套用無格格式，這樣打印出來不顯示表格結(jié)構(gòu)，使病歷美觀大方。在設(shè)計(jì)病歷時(shí)表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內(nèi)容之間保持適當(dāng)?shù)目臻g。

③頁腳應(yīng)包括醫(yī)院名稱和頁碼，一般應(yīng)根據(jù)各個(gè)醫(yī)院規(guī)定的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。

（2）電子病例模板內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)

①入院記錄中模板內(nèi)容應(yīng)包括“一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史”等。病例開頭為“入院紀(jì)錄”、在其下方作一表格，前六項(xiàng)內(nèi)容為一列，并留出一列與其相對應(yīng)。中個(gè)表格為四列六行設(shè)計(jì)。用word提供的表格自動(dòng)套用無格格式，調(diào)整適當(dāng)列寬，使列寬有足夠的空間輸入項(xiàng)目內(nèi)容。這樣制作項(xiàng)目排列整齊，輸入內(nèi)容不會(huì)錯(cuò)動(dòng)。

②將主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等項(xiàng)目列在一起后把病例書寫的整個(gè)次序過程套路在病例模板中。