重癥肌無力樣綜合癥，有“不死的癌癥”之稱，被WHO列為世界十大難治疾病。MG病人若診療不及時(shí)，則會使病人飲食等日常活動受到嚴(yán)重影響，甚至喪失勞動力、危及生命，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

簡介

兒童型重癥肌無力最多見，發(fā)病最小年齡為6個(gè)月，發(fā)病年齡高峰在出生后第2年及第3年。

分類

根據(jù)臨床特征可分為眼肌型、腦干型及全身型。①眼肌型：最多見，是指單純眼外肌受累，但無其他肌群受累之臨床和電生理所見。首發(fā)癥狀多數(shù)先見一側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，晨輕暮重，也可表現(xiàn)眼球活動障礙、復(fù)視、斜視等。重癥患兒表現(xiàn)雙側(cè)眼球幾乎不動。②全身型：有一組以上肌群受累，主要累及四肢。輕者四肢肌群輕度受累，致使走路及舉手動作不能持久，上樓梯易疲勞。常伴眼外肌受累，一般無咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。重者常需臥床，除伴有眼外肌受累外，常伴有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難，以及程度不等的呼吸肌無力。值得注意是患兒雖有四肢肌無力，多數(shù)患兒腱反射減弱或消失，但少數(shù)患兒腱反射可正常。病肌無萎縮，無纖性顫動，感覺正常。

新生兒過性重癥肌無力

如母親患重癥肌無力，娩出的新生兒中的1／9患本病。患兒出生后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)，可表現(xiàn)哭聲無力，吸吮、吞咽、呼吸均顯困難。肌肉弛緩，腱反射減退或消失?；純汉苌儆醒弁饧÷楸约吧喜€下垂。如未注意家族史，易與分娩性腦損傷、肌無力綜合征等混淆。肌內(nèi)注射新斯的明(詳見下文)或騰喜龍，癥狀立即減輕?；純貉幸阴Ｄ憠A受體抗體可增高。本癥患兒可于生后5周內(nèi)恢復(fù)。輕癥可自然緩解，但重癥者要用抗膽堿酯酶藥物。

新生兒先天性重癥肌無力，又名新生兒持續(xù)性肌無力?；純耗赣H無重癥肌無力。本病多有家庭史，可呈常染色體隱性遺傳。患兒出生后主要表現(xiàn)為上瞼下垂，眼外肌麻痹，全身肌無力，哭聲低弱和呼吸困難者并不常見。肌無力癥狀較輕，但持續(xù)存在。血中乙酰膽堿受體抗體水平不高，血漿交換治療及抗膽堿酯酶藥物均無效。

診斷

重癥肌無力（MG）是主要累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）的、由乙酰膽堿受體抗體（AchR－Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。

兒童MG分型

1、少年型重癥肌無力（JMG）臨床最常見。與成人MG相比，發(fā)病年齡不同，病理及發(fā)病機(jī)制相同。起病年齡多在2歲以后，最小年齡6個(gè)月，平均年齡3歲。女多于男。

肌無力特點(diǎn)：休息后好轉(zhuǎn)，重復(fù)用力則加重，并有晨輕暮重現(xiàn)象。

眼肌型：最多見，患兒僅表現(xiàn)眼外肌受累癥狀，而無其它肌群受累的臨床和電生理所見。首發(fā)癥狀是單側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂，可伴眼球活動障礙，從而引起復(fù)視、斜視。重癥者雙眼幾乎不動。

全身型：軀干及四肢受累，伴或不伴眼外肌或球肌麻痹。輕者步行或上階梯極易疲勞，重癥者肢體無運(yùn)動功能，常有呼吸肌及球肌麻痹。患兒腱反射多減弱或消失，但也有腱反射正常者。無肌肉纖顫及明顯肌萎縮，感覺正常。

腦干型：有明顯吞咽、咀嚼及言語障礙，除伴眼外肌受累外，無軀干及肢體受累表現(xiàn)。

2、新生兒暫時(shí)性重癥肌無力：患重癥肌無力母親所生新生兒約1/7患本病。

母親的AchR－Ab通過血胎盤屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)，作用于新生兒神經(jīng)肌肉接頭處AchR而表現(xiàn)MG臨床特征。

患兒生后數(shù)小時(shí)至3d內(nèi)，出現(xiàn)全身肌張力低下、哭聲弱，吸吮、吞咽、呼吸均顯困難，腱反射減弱或消失；患兒很少有眼外肌麻痹。如未注意家族史，易與圍產(chǎn)期腦損傷、肌無力綜合征等相混淆。肌肉注射甲基硫酸新斯的明后，癥狀明顯減輕。重復(fù)神經(jīng)刺激（RNS）檢測對確診有重要意義。

患兒血中AchR一Ah可增高。輕癥可自行緩解，2～4周內(nèi)完全恢復(fù)。重癥者如不經(jīng)治療，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死于呼吸衰竭。

3、先天性重癥肌無力（Congenital myasthenia gravis CMG）發(fā)生于母親未患重癥肌無力所娩出的新生兒或小嬰兒。血中無AchR－Ab，常有陽性家族史。

患兒在宮內(nèi)胎動減少，出生后表現(xiàn)肌無力，哭聲微弱，喂養(yǎng)困難，雙瞼下垂，眼球活動受限。早期癥狀并不嚴(yán)重，故確診較困難。少數(shù)患兒可有呼吸肌受累。病程一般較長，對膽堿酯酶抑制劑有效，但對眼外肌麻痹效果較差。

CMG主要有4種缺陷：

突觸前缺陷：乙酰膽堿合成缺陷，乙酰膽堿釋放障礙

突觸后缺陷：膽堿酯酶缺乏，終板AchR缺陷

兒童MG的診斷

具有典型的臨床特征：受累骨骼肌的易疲勞性和無力，經(jīng)休息或用膽堿酯酶抑制劑后癥狀減輕或消失。

且具下列條件之一者方可確診：

1）甲基硫酸新斯的明藥物試驗(yàn)陽性：每次0.04mg/kg，肌肉注射。新生兒0.1～0．15mg，兒童常用量0.25～0.50mg，最大量≤1.00mg，觀察30min肌力改善為陽性。也可用騰喜龍（tensilon）0.2mg/kg肌肉注射，1min內(nèi)肌力改善，作用持續(xù)不到5min；因該藥物作用時(shí)間短，小兒哭鬧不易觀察，故不適用于嬰幼兒，適用于重癥MG或肌無力危象患兒。在藥物試驗(yàn)過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重的副交感刺激癥狀（腸絞痛、流誕、心率過緩等）時(shí)，可用硫酸阿托品0.01mg/kg，肌肉注射。

2）重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）陽性：采用肌電圖儀，檢測面、尺和正中神經(jīng)。刺激頻率為l、2、3、10和20Hz，持續(xù)時(shí)間為3s。結(jié)果判斷以第5波與第1波相比，波幅衰減如大于或等于10％定為陽性。

3）AchR－Ab檢測陽性，AchR－Ab陽性對MG診斷有重要意義，但結(jié)果陰性亦不能排除本病。JMG患兒AchR-Ab陽性率為33％，可能與小兒眼肌型居多及癥狀輕有關(guān)。

治療

抗膽堿酯酶（ChE）藥物

（ChE抑制劑）

作用機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu)類似乙酰膽堿（Ach），競爭性與ChE的活性中心結(jié)合，使神經(jīng)肌肉接頭處（NMJ）Ach量增多。

1）新斯的明

A、溴化新斯的明片劑（每片15mg）5歲以內(nèi)0.5mg/（kg.d），5歲以上0.25mg/（kg.d），每4h 1次，逐漸加量，一旦出現(xiàn)副作用則停止加量。10-20min生效，持續(xù)3～4h，極量為0.1g/d。作用時(shí)間短，胃腸道副作用明顯。

B、甲基硫酸新斯的明針劑（0.5mg。1.0mg）每歲0.05～0.lmg或每次0.025mg/kg，皮下、肌注、靜滴。作用較迅速，但持續(xù)時(shí)間短（2～3h）。一般用于診斷和急救。

2）吡啶斯的明 化學(xué)結(jié)構(gòu)類似新斯的明，但毒性僅為其1/8～1/4，治療量與中毒量距離大，作用時(shí)間3.5～4.5h。且對延髓支配肌、眼肌的療效比新斯的明強(qiáng)。

A、溴化吡啶斯的明片劑（每片60mg）5歲以內(nèi)2mg/（kg.d），5歲以上1mg/（kg.d），逐漸加量，一旦出現(xiàn)反應(yīng)則停止加量。分3～4次口服，極量0.36/d，10～30min出現(xiàn)療效。

溴化吡啶斯的明糖漿（12mg/ml）：適用于吞咽困難者。

溴化吡啶斯的明長效片（180mg/片）服后1/3立即釋放，其余緩慢釋放，作用時(shí)間比正規(guī)片劑長2.0～2.5倍，宜于睡前服用。

針劑（5mg/支）皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，作用迅速，持續(xù)2～3h。

B、氯化吡啶斯的明片（每片50mg）作用同上，適用于溴劑過敏者。

3）氯化阿伯農(nóng)片劑（酶抑寧，美斯的明，每片5mg、25mg）0.3mg/（kg.d）開始，漸增至1.5mg/（kg.d），分3-4次。20～30min出現(xiàn)療效，作月時(shí)間4～5小時(shí)。對肩胛帶、骨盆帶肌無力療效較好。但蓄積傾向較大。

4）騰喜龍針劑（tensilon，10mg）0.2mg/kg，iv，先注射1/5量，如無反應(yīng)再注射余量。20～30秒發(fā)生作用，持續(xù)2～4min。僅用于診斷及確定危象的性質(zhì)。

應(yīng)用抗ChE藥的原則：

A、應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整至效果最好而副作用最小的適當(dāng)劑量，藥量過小或過大均可使肌無力加重。

B、劑量應(yīng)根據(jù)個(gè)體對藥物的敏感性及病情變化而調(diào)整，如病情加重、緩解、復(fù)發(fā)及某些特殊情況（月經(jīng)期、妊娠期或感染等）。

C、阿托品不應(yīng)常規(guī)使用，一般只用于毒蕈堿樣副作用明顯時(shí)，否則易掩蓋抗ChE藥物過量的癥狀。

D、為防止膽堿能危象的發(fā)作，不應(yīng)在病情有變化時(shí)盲目增大劑量；且應(yīng)使患兒與家長了解藥量過大的癥狀。

免疫治療

1）胸腺摘除術(shù) 術(shù)后有效率（完全緩解與好轉(zhuǎn)）44%-90%。特別對非胸腺瘤術(shù)后緩解好轉(zhuǎn)率較高；但75%-80%胸腺瘤可惡變，仍應(yīng)盡早切除。對15歲以上的全身型MG，胸腺摘除術(shù)是常規(guī)治療方法，術(shù)后繼續(xù)用潑尼松1年。有胸腺瘤者可靜滴地塞米松或環(huán)磷酰胺后進(jìn)行手術(shù)切除，但療效比胸腺增生和正常者差，術(shù)后需進(jìn)行放射治療和長期免疫抑制劑治療。無胸腺瘤的眼型MG，即使肢體肌電圖（EM）陽性，也非胸腺切除術(shù)適應(yīng)證。

2）激素療法 適應(yīng)征：A、病程在1年以內(nèi)各型MG；B、單純用抗ChE藥物不能控制MG；C、單純眼肌型MG；D、已行胸腺摘除術(shù)，但療效不佳或惡化的MG；E、MG胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。

①潑尼松長期維持療法：潑尼松片劑（每片5mg）1～2mg/（kg.d）小劑量開始逐漸增加，癥狀明顯緩解后，持續(xù)服用8～12周后逐漸減量，至每日或隔日頓服，總療程2年。

80％～90％可獲滿意療效。用藥時(shí)間愈短停藥后復(fù)發(fā)率愈高。治療初期，少數(shù)患兒可能出現(xiàn)-過性肌無力加重，故開始治療宜住院1～2周更為安全。應(yīng)定期隨訪，觀察療效，調(diào)整劑量，注意副作用，如高血壓、低血鉀和骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥。

禁忌癥為活動性潰瘍病、結(jié)核病。全身感染、糖尿病、高血壓、精神病和免疫缺陷病等。

②大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法：甲基氫化潑尼松龍針劑（40mg/支、500mg/支），20mg/（kg.d）靜滴3d；再以潑尼松維持治療。其優(yōu)點(diǎn)是起效時(shí)間和達(dá)最佳療效時(shí)間比潑尼松長期維持療法短。適用于肌無力危象，胸腺摘除術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)有氣管切開和輔助呼吸的準(zhǔn)備。如病情嚴(yán)重，應(yīng)服用大劑量抗ChE藥物，在開始大劑量激素治療時(shí)適當(dāng)減少抗ChE藥劑量，以減少一過性肌無力加重現(xiàn)象。

其它免疫抑制療法

A、環(huán)磷酰胺片劑（每片0.05g、0.1g）2mg/（kg.d）分2次服用。多半于2個(gè)月內(nèi)見效，有效率為73％。EMG證明治療有效。應(yīng)注意白細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、口腔炎、惡心、嘔吐、皮疹和脫發(fā)等副作用，療程不超過12周，以免損傷性腺。

B、嘌呤拮抗劑6-巰基嘌呤片劑（每片25mg、50mg）：l.5mg/（kg.d），分1～3次。硫唑嘌呤片劑（每片0.05g、0.1g）；1.5～3mg/（kg.d），分2次。

C、環(huán)孢霉素A：5mg/（kg.d），8～16周后增至10mg/（kg.d），分2次服。4周見效，8～12周明顯改善。

D、血漿置換法：1975年開始用于MG，以去除Ach受體抗體，見效快，顯效率幾乎是100％，但療效持續(xù)短，價(jià)格昂貴，僅用于重癥。副作用有低血壓、出血和電解質(zhì)紊亂。近年利用"免疫吸附栓"去除血漿中大分子蛋白包括Ig，療效明顯，副作用少。

E、胸腺放射治療：用于藥物療效不佳者。放射線除直接對異常的胸腺有作用外，對縱隔臟器、皮膚感受器及全身也有刺激作用?？倓┝恳话銥?000～4000cGy，在1～4周完成，但療效有時(shí)需6周至3個(gè)月后才顯示。近年，以60鉆照射胸腺，有效率為70％，病程在3年以內(nèi)療效更好?？稍谛叵僬g(shù)前1個(gè)月先作放療，以增加術(shù)后緩解機(jī)會。

F、大劑量靜脈注射丙種球蛋白：0.4～0.6g/（kg.d）靜滴，4～6h內(nèi)輸完，連續(xù)5d為一療程。急性或復(fù)發(fā)病例有效率75％～100％。顯效較快，絕大多數(shù)在3～10d內(nèi)見效，最短者次日即見效；緩解后維持20～120d，大多40～60d。間斷3～4周重復(fù)用藥，可能有更長的緩解期。因價(jià)格昂貴，主要用于MG危象，或其他治療無效者。

輔助性藥物

1）氯化鉀片劑或10％溶液；2～3g/d，分2～3次。

2）螺旋內(nèi)酯膠囊（每枚20mg）；2mg/kg.d），分2～4次。

3）麻黃堿片劑（每片25mg）；每次0.5～1.0mg/kg，每天3次。

禁忌藥物

l）肌肉松弛劑如筒箭毒類為絕對禁忌。

2）嗎啡、乙醚、巴比妥類、安定劑（氯丙嗪）對神經(jīng)肌肉傳遞有阻滯作用的藥物及其他麻醉止痛劑應(yīng)慎用。

3）抗心律不齊藥如奎寧、奎尼丁、普魯卡因酞胺、心得安、利多卡因等應(yīng)禁用。

4）大劑量苯妥英鈉應(yīng)禁用。

5）氨基糖甙類、四環(huán)素類、粘菌素、多粘菌素、紫霉素、巴龍霉素和潔霉素禁用。