子宮癌類型

子宮癌是發(fā)生在子宮部位的一系列的惡性腫瘤，最為常見的子宮內(nèi)出現(xiàn)的癌癥是子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌，這兩種癌癥的病變細胞不同，在治療上存在差異。治療要首先判斷患者是哪個類型的子宮癌。這里主要講子宮體癌。

子宮內(nèi)膜癌是起源于子宮內(nèi)膜腺體的惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是常見婦科惡性腫瘤之一，好發(fā)于更年期和絕經(jīng)期，多見于未婚、少產(chǎn)、肥胖伴高血壓病、糖尿病的婦女。大多數(shù)子宮癌在子宮內(nèi)膜出現(xiàn)，叫子宮內(nèi)膜癌。惡性度更高的子宮肉瘤發(fā)生在子宮壁肌層，發(fā)病總數(shù)在所有病例（僅為子宮內(nèi)膜癌）中不足5%。如不治療，子宮內(nèi)膜癌能穿透子宮壁侵犯膀胱或直腸，或擴散到陰道、輸卵管、卵巢或更遠的器官。幸運的是子宮內(nèi)膜癌生長緩慢，常在遠處擴散前被確診。

子宮癌國際分級

1975年世界衛(wèi)生組織提出單純性子宮內(nèi)膜腺癌的組織學分級法：

Ⅰ級：為高度分化癌，常局限于子宮內(nèi)膜，偶見單層或復層乳頭樣上皮，排列不整齊，可呈塊狀，間質(zhì)減少。

Ⅱ級：為中度分化癌，腺體輪廓欠清晰，一部分呈癌塊狀；細胞極向消失，核分裂常見。

Ⅲ級：為低分化癌，腺體結(jié)構(gòu)消失，以癌塊為主，有時須經(jīng)結(jié)締組織染色方可與肉瘤區(qū)別；成堆的癌細胞侵蝕間質(zhì)并深入肌層。

Ⅳ級：為顯著未分化癌，癌細胞幼稚，缺乏分化或不典型分化，有絲分裂象明顯。

組織學分級有顯著預后意義，分級越高，預后越差。

子宮體癌病因

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病一般認為與雌激素有關。子宮內(nèi)膜癌的敏感性與子宮內(nèi)膜中未被孕激素拮抗的雌激素水平有關，理由是簡單的：隨著細胞快速分裂，癌細胞突變的機會增加，當雌激素刺激細胞分裂時，孕激素抑制細胞分裂。對絕經(jīng)后婦女用激素來替代療法，采用劑量雌孕激素結(jié)合的劑型，這樣減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險。然而，采用激素替代療法的婦女，應定期檢查，以發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的征兆。

子宮癌的發(fā)病因素至今尚不明確，認為是多因素協(xié)同綜合作用的結(jié)果，性混亂（包括男、女雙方）、初次性交年齡小，婚產(chǎn)因素、宮頸糜爛、病毒感染（HSV－2，HPV）等為子宮癌的高危因素，國外報道15歲以前開始性生活或有6個以上性伴侶者，子宮癌的發(fā)病危險增加10倍。

在生育期婦女，子宮內(nèi)膜每個月都增厚，準備接受一個受精卵，如果卵子未受精，子宮內(nèi)膜的外層組織和血管剝脫，通過月經(jīng)排出，良惡性腫瘤都能影響子宮，子宮壁肌瘤是良性瘤，非癌前病變，有肌瘤的婦女不增加子宮癌的發(fā)病風險。子宮內(nèi)膜增殖是最嚴重的良性病，在一些婦女，它可以發(fā)展為子宮癌。

子宮癌的高發(fā)者包括初潮早、晚絕經(jīng)的絕經(jīng)后婦女；患有肥胖癥、糖尿病或者高血壓；生育少或未生育；不育；月經(jīng)不規(guī)則，或子宮內(nèi)膜增殖。為治療乳腺癌而服用三苯氧胺的婦女，發(fā)病的危險很小。但是服用避孕藥的婦女比不服藥的絕經(jīng)后婦女，幾乎有一半的人易發(fā)展為子宮癌。

第一，子宮癌的形成，最常見的原因就是不當?shù)男陨?。報告指出沒有性生活的女性，通常幾乎不會產(chǎn)生子宮癌，而愈早有不當?shù)男陨睿缶腿菀桩a(chǎn)生子宮癌。而在性伴侶方面，女性若有2個以上的男性伴侶，其患子宮癌的機率更是有顯著的增加。

第二，子宮頸發(fā)炎，若有長期子宮頸的損傷、破皮、糜爛、發(fā)炎，都可能轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙诘淖訉m癌細胞。

第三，性病的感染，通常代表性生活較復雜，相對的罹患子宮癌的機率也會較高。

第四，35～45歲是子宮癌的好發(fā)年齡。

第五，子宮癌本身與種族并沒有太大的關聯(lián)。一般通常認為社會與經(jīng)濟地位較低的女性較易得到子宮癌，但其真正的因素應該是較早有性經(jīng)驗，與經(jīng)濟收入與社會地位本身并沒有直接的相關聯(lián)性。

第六，荷爾蒙分泌失調(diào)不是由月經(jīng)引起的，它跟生理、心理、環(huán)境、遺傳等多種因素有關。最后，癌癥與生活環(huán)境、習慣有關，如果女性朋友在經(jīng)期不注意生活習慣，易致瘀血內(nèi)停，日久可引發(fā)病變，但不一定就會癌變。

子宮體癌癥狀

極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：

子宮出血：絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。不僅較年輕或近絕經(jīng)期患者易誤認為月經(jīng)不調(diào)，不及時就診，即使醫(yī)生亦往往疏忽。個別也有月經(jīng)周期延遲者，但表現(xiàn)不規(guī)律。在絕經(jīng)后患者多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血。子宮內(nèi)膜癌患者一般無接觸性出血。晚期出血中可雜有爛肉樣組織。

陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后斯發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的子宮癌小碎片。倘若宮頸腔積膿，引起發(fā)燒、腹痛、白細胞增多。一般情況也迅速惡化。

疼痛：由于癌腫及其出血與排液的瘀積，刺激子宮不規(guī)則收縮而引起陣發(fā)性疼痛，約占10～46%。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。如癌組織穿透漿膜或侵蝕宮旁結(jié)締組織、膀胱、直或壓迫其他組織也可引起疼痛，往往呈頑固性和進行性加重；且多從腰骶部、下腹向大腿及膝放射。

其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

子宮內(nèi)膜癌發(fā)生年齡較晚，合并妊娠似不可能，但文獻曾有個別合并妊娠或輸卵管妊娠的病例報道。不規(guī)則陰道出血，出血可于任何時間出現(xiàn)，行激素治療者除外。如果行激素替代治療的絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血，類似于月經(jīng)，則預示著子宮癌的可能。因此，若有任何不正常的陰道出血或出血量多，應及早到醫(yī)院診治。

陰道分沁物，呈粉色、褐色、水樣或粘稠狀，有異味。經(jīng)盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大。

體重下降，虛弱，下腹、背部及腿部疼痛。這種情況發(fā)生在癌腫轉(zhuǎn)移或擴散時。

子宮體癌治療

治療半年以手術為主輔，以放射治療、化學治療、孕酮抗雌激素等藥物為輔，若能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期正確治療效果較好。復發(fā)多在3～5年內(nèi)也，有遠期復發(fā)，所以需要長期隨訪。但是子宮癌在早期發(fā)現(xiàn)，可以及早治療，痊愈的機會比較高。

決定最佳的治療方式前必須考慮很多因素，包括腫瘤大小，病患年齡及整體健康狀況還有早期晚期等等。一般的子宮頸癌惡性程度高，70%的患者在確診時已屬晚期。子宮頸癌治療的方式包括外科手術切除、中醫(yī)藥、放射線治療及化學治療等方法。對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手術治療。手術后也容易轉(zhuǎn)移或復發(fā)。

子宮體癌的治療以手術為主，可輔助放療和化療。手術范圍及放療、化療的合理選擇，直接取決于影響其預后的諸因素。對腺瘤樣增生或0期病變的治療取決于患者的年齡和生育要求。對于要求保留生育能力的年齡患者，近年來已證明通過恢復排卵，使子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)為分泌期可使病變消失。但由于致病因素可能依然存在，故對這些婦女應進行定期隨訪。對于已超出生育年齡的腺瘤樣增生患者，子宮切除是首選療法。

手術治療

目前已形成較為一致性意見，即大多數(shù)Ⅰ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌能通過手術治愈。對于Ⅰa期G1癌可通過全子宮加雙附件切除治愈。

Ⅰ期低分化癌（G2和G3）以全子宮加雙側(cè)附件切除并結(jié)合放療的效果比單純手術為好。當子宮腔直徑>10cm時，亦以此結(jié)合療法為宜。

Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的處理基本同宮頸癌，即行廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結(jié)切除。但現(xiàn)今報道的最佳結(jié)果乃是通過體外和腔內(nèi)放射后行子宮切除的綜合治療。這可能由于宮體癌一般發(fā)展較緩慢，大多數(shù)病灶仍局限于子宮，即使可能轉(zhuǎn)移至宮旁和盆腔淋巴結(jié)者，以術前放療可望殺滅癌瘤，并能縮減宮體部癌瘤，隨后即使手術不盡廣泛亦能根治；另方面，宮體癌的多數(shù)患者已年過半百，許多是肥胖者，且有重要內(nèi)科合并癥如糖尿病、高血壓等使其不適宜更廣泛子宮切除及區(qū)域淋巴結(jié)切除術，故術前結(jié)合放療有其輔助效用。

放射治療

對于放療的效果及應用方式等仍存有爭議。但一般認為，對Ⅰ期Ⅰ級，無肌層侵犯，單純手術即可。對于Ⅰ期低分化癌（Ⅱ、Ⅲ級），肌層侵犯>1/2，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及Ⅱ期內(nèi)膜癌，目前多采用術前腔內(nèi)鐳療后再行全子宮加雙側(cè)附件切除及術后輔助體外照射。

治療Ⅰ期內(nèi)膜癌還須依據(jù)病理分化、腫瘤浸潤肌層深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和腹腔脫落細胞是否陽性，從而考慮綜合放射治療為宜，以提高治愈率。另外，單純放療或化療結(jié)合多用于年老患者，有手術禁忌證者以及少數(shù)晚期病變伴多器官受累者或不能切除的腫瘤所致出血的姑息治療。

晚期癌及復發(fā)癌的治療：Ⅲ、Ⅳ期癌多不通過手術徹底切除，目前一般采用放射治療（腔內(nèi)鐳療加體外照射）及化療。子宮內(nèi)膜癌最常見的復發(fā)部位是盆腔、陰道穹窿部及隔。若為盆腔復發(fā)者，子宮切除術后未行放射的病人，此時應首先放療，即包括全盆腔體外照射和陰道內(nèi)置鐳或銫治療。

激素和化學治療

如前所述，孕激素能使異常增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诨蛭s性子宮內(nèi)膜，從而可導致子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生或腺瘤的萎縮、逆轉(zhuǎn)。約1/3的晚期或復發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者對孕激素制劑有效，尤其對肺轉(zhuǎn)移者效果最好，約35%患者有顯著反應。但對盆腔內(nèi)復發(fā)或持續(xù)存在的病狀效果不佳。

孕激素治療的最大優(yōu)點是不良反應小，特別是無一般化療藥物抑制骨髓的嚴重不良反應，且應用方便，不需住院治療，但偶有注射部位疼痛、發(fā)紅者，少數(shù)患者有輕度浮腫、血壓升高、痤瘡及孕腺癤腫等，但均能耐受，故患者樂于接受。肝功能障礙患者忌用。

孕激素治療和其他細胞毒性抗癌藥化療一樣視為姑息性而不是根治性的。目前最常用的孕激素制劑有17-羥基孕酮或已酸孕酮和醋酸甲地孕酮。最新資料顯示，雌激素拮抗劑對原發(fā)腫瘤為雌激素受體陽性的復發(fā)病變有效，或當孕激素治療失敗，應用此藥有效。

動脈介入治療

經(jīng)動脈介入化療后，在病理切片中可觀察到：癌巢中多見癌細胞不同程度的壞死、退變、轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)也有同131~樣改變。 此外，在癌周間質(zhì)中免疫細胞增生活躍。認為經(jīng)髂內(nèi)動脈化療，在子宮、陰道及其周圍軟組織能獲取較高的藥物濃度，有效地殺死腫瘤細胞，使腫瘤縮小，栓塞治療可提高手術切除率，對機體免疫系統(tǒng)影響小，并可控制術中癌細胞的播散和轉(zhuǎn)移。有人在切片中可見遲變的癌巢周圍有灶性結(jié)締組織增生及免疫細胞增強的反應，認為介入治療可以直接影響患者的預后。

子宮癌預防

子宮癌的發(fā)生和早婚、早產(chǎn)、多產(chǎn)、性衛(wèi)生差、炎癥和宮頸糜爛等因素有密切關系。因此，計劃生育、衛(wèi)生宣教、婦女保健、婦女疾病普查及積極治療宮頸炎和宮頸不典型增生，都能起預防子宮癌發(fā)病的作用。

改變不良的生活方式：高脂肪、高熱量的食物加上缺少運動，對人們的身體健康非常不利。這一點，在子宮癌預防中也是相當重要的。在子宮癌預防中，保持無菌的生活環(huán)境，有性生活的女性應該保持乾凈清爽的床單，在子宮癌預防中，平時應注意外陰及內(nèi)褲的清潔，注意經(jīng)期衛(wèi)生，不要性紊亂也能有效地降低宮頸癌的發(fā)病率。