淋巴瘤是一種源于淋巴組織的惡性腫瘤，包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類型。淋巴瘤可以侵犯身體任何部位，臨床表現(xiàn)多樣，通常以淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、消瘦、盜汗等為特征。盡管淋巴瘤的確切原因不明，但一般認為與感染、免疫、環(huán)境因素和遺傳有關(guān)。全球淋巴瘤新發(fā)病例在增多，數(shù)據(jù)顯示2018年全球淋巴瘤新發(fā)病例有58.96萬。

淋巴瘤的早期癥狀包括無痛的淋巴結(jié)腫大和不明原因的發(fā)熱。淋巴結(jié)腫大可能發(fā)生在頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位，如壓迫鄰近器官，還會引起相應癥狀。淋巴瘤的全身癥狀包括發(fā)熱、盜汗、消瘦，還有可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、乏力等癥狀。

淋巴瘤的治療主要依賴化療和放療，具體方案取決于淋巴瘤的類型、分期和預后因素。其中，霍奇金淋巴瘤主要采用化療加放療的綜合治療，非霍奇金淋巴瘤的治療重點為化療。針對復發(fā)和難治的情況，可采用DHAP或DICE方案進行解救治療，隨后接受大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植治療。

淋巴瘤的預防主要是避免感染和提高免疫力，同時，遺傳和環(huán)境因素也需要予以關(guān)注。在人群普查和早期診斷中，神經(jīng)學檢查、血常規(guī)檢查、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白測定等實驗室檢查以及影像學檢查有助于淋巴瘤的診斷和治療。充分的檢查和及時的診斷能夠提高淋巴瘤的治愈率，改善生活質(zhì)量。

病因

淋巴瘤的病因與發(fā)病機制尚不完全明確，一般認為與感染、免疫、理化因素及遺傳等因素有關(guān)。

感染因素

Epstein-Barr(EB)病毒感染

EB病毒感染與霍奇金淋巴瘤（HL）的發(fā)病有關(guān)。在中國，霍奇金淋巴瘤患者中EB病毒檢出率可達48%～57%。EB病毒感染同時也是Burkitt淋巴瘤的重要病因。

逆轉(zhuǎn)錄病毒

研究認為逆轉(zhuǎn)錄病毒與成人T細胞白血病/淋巴瘤、蕈樣淋巴瘤有關(guān)。

人皰疹病毒

HL患者的人皰疹病毒-6（HHV-6）陽性率和抗體滴度均高于非HL者，且隨疾病進展，HHV-6抗體滴度逐漸升高。

人類皰疹病毒-8是一種親淋巴DNA病毒，與特征性體腔淋巴瘤/原發(fā)性滲出性淋巴瘤有關(guān)。

麻疹病毒

有研究認為HL的發(fā)病與麻疹病毒有關(guān)。

幽門螺桿菌（Hp）感染

Hp抗原在胃黏膜淋巴瘤的發(fā)病中起到關(guān)鍵作用。

免疫功能低下

遺傳性或獲得性免疫缺陷（AIDS）患者，伴發(fā)淋巴瘤的風險比正常人高。AIDS患者罹患NHL的風險是普通人的60～100倍。

器官移植后，長期使用免疫抑制劑而誘發(fā)的惡性腫瘤中，淋巴瘤占1/3。

遺傳因素

有HL家族史者患病風險比其它人高，此外某些特定等位基因可增加霍奇金淋巴瘤的易感性。

NHL有時呈現(xiàn)明顯的家族聚集性，例如：

慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的一級親屬中，發(fā)生淋巴瘤的風險增加2～7倍。

漿細胞骨髓瘤患者直系親屬的患病率是普通人的3.7倍以上。

職業(yè)、環(huán)境因素

殺蟲劑、有機溶劑、染發(fā)劑、吸煙等與非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病有一定關(guān)系。

吸煙量大者患濾泡型淋巴瘤的風險增加。

乳糜瀉與腸病性T細胞淋巴瘤發(fā)病有關(guān)。

癥狀

淋巴瘤的臨床表現(xiàn)主要為無痛的淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱、盜汗和消瘦等全身癥狀。

早期癥狀

不同類型的淋巴瘤多以無痛性的淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀；不明原因的發(fā)熱也是常見的首發(fā)癥狀之一。

典型癥狀

淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤患者最常見無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)進行性腫大，其次為腋窩、腹股溝淋巴結(jié)。進展迅速時可融合成團，與周圍組織粘連。

淋巴結(jié)腫大若壓迫鄰近器官，可引起相應癥狀，縱隔、肺門淋巴結(jié)腫塊可導致胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，腹腔內(nèi)腫塊可引起腹痛、腸梗阻等癥狀。

全身癥狀

霍奇金淋巴瘤

患者初診時多無明顯全身癥狀，20%～30%患者可伴有發(fā)熱、盜汗和消瘦（6個月內(nèi)體重減輕10%以上），其次是皮膚瘙癢與乏力。

部分霍奇金淋巴瘤患者以不明原因持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。

年輕女性可能有局部及全身皮膚瘙癢。全身瘙癢也可以是霍奇金淋巴瘤的唯一癥狀。

非霍奇金淋巴瘤

發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀多見于晚期，全身瘙癢少見。

飲酒痛

飲酒痛為霍奇金淋巴瘤的特殊癥狀，常在飲酒數(shù)分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)生腫瘤部位疼痛，此類患者多為縱隔淋巴結(jié)病變。

就醫(yī)

如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢或乏力經(jīng)對癥治療無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)無痛性進行性增大的腫物時應及時就診。

診斷依據(jù)

淋巴瘤的診斷包括確診、分型、分期。

確診和分型診斷

如患者出現(xiàn)進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大，醫(yī)生會懷疑淋巴瘤可能，需要進一步做淋巴結(jié)的病理檢查。

如此時如懷疑皮膚淋巴瘤，可進行皮膚活檢及印片；如常規(guī)化驗發(fā)現(xiàn)存在血細胞數(shù)量異常、血清堿性磷酸酶增高，或有骨骼病變，可進行骨髓穿刺活檢，明確骨髓受累情況。

綜上所述，最終，根據(jù)病理學檢查結(jié)果，可做出淋巴瘤的診斷和分型診斷。

分期診斷

除了確診和分型外，醫(yī)生還需要對淋巴瘤進行分期診斷，以指導治療。一般按照Ann Arbor1971年提出的淋巴瘤臨床分期方案進行分期。

按淋巴結(jié)病變范圍分期：

Ⅰ期：單個淋巴結(jié)區(qū)域受累為Ⅰ期，出現(xiàn)局灶性單個結(jié)外器官受累為ⅠE期；

Ⅱ期：膈肌同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)受累為Ⅱ期，局灶性單個結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受累，伴或不伴膈肌同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)受累為ⅡE期；

Ⅲ期：膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域都受累為Ⅲ期，伴有局灶性結(jié)外器官受累為ⅢE期，脾受累為ⅢS期，兩者都有則為ⅢE S期；

Ⅳ期：彌漫性單個或多個結(jié)外器官受累，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)腫大，或孤立性結(jié)外器官受累伴遠處淋巴結(jié)腫大者為Ⅳ期，如肝臟或骨髓受累，即使病變局限也為Ⅳ期。

每期可再根據(jù)全身癥狀進一步分組：

分為A、B兩組，無以下癥狀者為A組，有以下癥狀之一為B組：

不明原因發(fā)熱，體溫高于38℃；

盜汗；

半年內(nèi)體重下降10%以上。

就診科室

血液內(nèi)科、腫瘤科。

相關(guān)檢查

包括實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查。病理學檢查包括淋巴結(jié)活檢與穿刺活檢，是診斷的主要手段與依據(jù)。

血液和骨髓檢查

血常規(guī)

霍奇金淋巴瘤患者常有輕至中度貧血，部分可有嗜酸性粒細胞升高；非霍奇金淋巴瘤患者白細胞數(shù)多正常，淋巴細胞可增多。

血沉

淋巴瘤的活動期可見血沉值快速升高。

血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白

這兩項指標升高可能與預后不良有關(guān)。

感染篩查

主要篩查乙肝、丙肝、HIV和梅毒，結(jié)果異常者需完善病毒載量或行確診實驗，如乙肝病毒DNA等。

HP檢查

對于胃淋巴瘤患者需要安排此項檢查。

外周血EB病毒DNA滴度測定

對于NK/T細胞淋巴瘤患者，有必要進行外周血EB病毒DNA滴度測定。

骨髓穿刺和活檢

骨髓涂片 活檢 流式細胞學檢測（HL不適宜流式細胞學檢查），可判斷淋巴瘤是否浸潤骨髓。

腦脊液檢查

包括腦脊液常規(guī)、生化和細胞學檢查，尤其是一些特殊類型淋巴瘤，例如Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤，必須常規(guī)行預防性腰穿鞘注化療，隨化療方案而定；套細胞淋巴瘤母細胞變異型亦建議腰穿鞘注。

影像學檢查

影像學檢查可明確病變淋巴結(jié)位置大小。

B超檢查

一般不用于確定分期，對于淺表淋巴結(jié)和淺表器官（如睪丸、乳腺）病變的診斷和治療后隨診具有優(yōu)勢，可以常規(guī)使用。

此外超聲檢查還可以作為CT和MRI的補充，評估肝、脾、腎、子宮等腹盆腔實質(zhì)性器官情況，尤其是不能行增強CT檢查時。

CT檢查

用于檢查頸胸腹部、盆腔淋巴結(jié)病灶。目前仍作為淋巴瘤分期、再分期、療效評價和隨診最常用的影像學檢查方法，應盡可能采用增強CT。

磁共振成像（MRI）檢查

常用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓和肌肉部位的病變檢查，對于肝、脾、腎臟、子宮等實質(zhì)器官病變可以首選MRI檢查，或作為CT發(fā)現(xiàn)可疑病變后的進一步檢查。

正電子發(fā)射計算機體層顯像CT檢查

簡稱PET-CT，可顯示淋巴瘤病灶及部位，目前已成為評價淋巴瘤療效的重要指標。除惰性淋巴瘤外，PET-CT推薦用于有條件患者的腫瘤分期與再分期、療效監(jiān)測、腫瘤殘存及復發(fā)時的檢查。

PET-CT對于療效和預后預測好于其他方法，可以選擇性使用。

病理學檢查

推薦行淋巴結(jié)或腫物的完整切除或部分切取活檢，如病變位于淺表淋巴結(jié)，盡量選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)，對于深部病變組織則B超或CT下粗針穿刺活檢，必要時內(nèi)鏡活檢（如鼻咽鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、縱隔鏡和腹腔鏡等）。

熒光原位雜交（FISH）檢查

熒光原位雜交是一種近年來應用廣泛的分子遺傳學診斷技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)特異的染色體斷裂、易位、擴增等異常，用于輔助診斷與特異性染色體異常相關(guān)的淋巴瘤，為診斷和治療提供重要依據(jù)。

其他檢查

如有必要，醫(yī)生可能會推薦進行以下檢查：

若懷疑胃腸道受侵，可通過胃鏡、腸鏡檢查來確診。

心血管基礎(chǔ)疾病、高齡或計劃應用蒽環(huán)類藥物者需行超聲心動圖檢查。

計劃使用博來霉素治療，且有肺基礎(chǔ)病變者推薦肺功能檢查。

淋巴細胞抗原受體基因重排檢測技術(shù)、二代測序和流式細胞技術(shù)等檢查是病理診斷的有益補充。

鑒別診斷

可引起淋巴結(jié)腫大的疾病

淋巴瘤需要與其他可引起淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別。

急性淋巴結(jié)炎

表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大伴有紅、腫、熱、痛等急性期癥狀，而急性期過后疼痛消失，淋巴結(jié)縮小。而淋巴瘤患者淋巴結(jié)腫大癥狀會進行性加重。

慢性淋巴結(jié)炎

淋巴結(jié)直徑在0.5～1.0cm左右，質(zhì)地偏軟、扁，活動度好，而發(fā)生淋巴瘤的淋巴結(jié)質(zhì)地堅韌，觸感如鼻尖。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

有原發(fā)腫瘤病灶的臨床表現(xiàn)，淋巴結(jié)活檢有助于鑒別。

引起長期發(fā)熱的疾病

以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的霍奇金淋巴瘤，需要與其他引起長期發(fā)熱的疾病相鑒別，如結(jié)核病、結(jié)締組織病、壞死性淋巴結(jié)炎、敗血癥、惡性組織細胞病等。醫(yī)生會結(jié)合病史及相關(guān)檢查結(jié)果綜合判斷。

治療

淋巴瘤治療包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治療，兩種有所不同。

霍奇金淋巴瘤（HL）主要采用化療加放療的綜合治療。

非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理類型多，異質(zhì)性強，需要根據(jù)不同病理亞型、分期、預后因素及治療目的確定治療原則，化療是其主要治療手段。

化療和放療

霍奇金淋巴瘤

經(jīng)典霍奇金淋巴瘤

治療原則：需根據(jù)分期和預后因素進行分層治療。

以ABVD（多柔比星、博來霉素、長春花堿、達卡巴嗪）方案作為首選化療方案，同時可輔以病灶部位放療。

復發(fā)/難治的患者可采用DHAP方案（地塞米松、高劑量阿糖胞苷、順鉑）、DICE方案（地塞米松、異環(huán)磷酰胺、順鉑、足葉乙甙）等進行解救治療，獲得緩解后建議接受大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植治療。

不適合自體造血干細胞移植或移植后進展的患者，醫(yī)生可能會給予抗CD30單抗-MMAE偶聯(lián)物治療或PD-1單抗治療，部分患者可以選擇異基因造血干細胞移植。

放療須結(jié)合個體化療方案，具體放療時機和劑量等推薦參考中國臨床腫瘤學會的最新指南。

結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤

治療原則：除無臨床不良預后因素的IA期患者可采用單純放療外，其余各期的治療均參照經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療原則。

由于該類型腫瘤細胞CD20表達陽性，因此可采用化療 利妥昔單抗 放療治療，化療方案可選擇ABVD、CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）、CVP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、強的松）方案；由于不表達CD30，因此不推薦抗CD30單抗-MMAE偶聯(lián)物治療。

非霍奇金淋巴瘤

臨床常根據(jù)淋巴瘤的生物學行為將其分為三大類：惰性淋巴瘤、侵襲性淋巴瘤和高度侵襲性淋巴瘤。不同類型NHL治療方案不同。

惰性淋巴瘤：如濾泡性淋巴瘤（FL）、邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）、慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤、淋巴漿細胞淋巴瘤、蕈樣霉菌病等。

侵襲性淋巴瘤：如彌漫大B細胞淋巴瘤、NK/T細胞淋巴瘤鼻型及其他多數(shù)外周T/NK細胞淋巴瘤類型。

高度侵襲性淋巴瘤：如淋巴母細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤。

惰性淋巴瘤

對惰性淋巴瘤患者，醫(yī)生首先會判斷其是否具備治療指征，然后酌情選擇治療策略：無治療指征者可觀察等待，需治療者可酌情采用化療、免疫治療、放療等。因此，治療應做到個體化以及從長計議。

除MZL或FL的極早期患者（罕見）外，目前惰性淋巴瘤尚無法治愈，治療目標是盡量達到部分緩解及以上療效，延長無進展生存期，改善生活質(zhì)量，進而延長總生存。

侵襲性淋巴瘤及高度侵襲性淋巴瘤

這兩類淋巴瘤盡管進展快，但是屬于一組可治愈的疾病，如果規(guī)范化治療，約有1/2至2/3的患者可治愈，治療目標為盡快達到完全緩解，延長總生存期，降低復發(fā)率，可采用化療、免疫化療、放療、造血干細胞移植等方法進行治療。

藥物治療

不同類型淋巴瘤患者，除了給予放療和化療之外，醫(yī)生還會給予其他藥物進行治療。

干擾素

可抑制多種腫瘤增殖，對蕈樣肉芽腫和濾泡性淋巴瘤有一定的緩解作用。

抗幽門螺桿菌治療

胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤，醫(yī)生可能給予抗幽門螺桿菌藥物治療，治療后部分患者淋巴瘤癥狀可改善甚至治愈。

手術(shù)治療

多用于活組織檢查或并發(fā)癥處理。

合并脾功能亢進而無禁忌證，有切脾指征者，可以進行脾臟切除手術(shù)，以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。

胃腸道淋巴瘤患者，若合并胃腸穿孔出血或梗阻等并發(fā)癥，內(nèi)科治療不能緩解，可考慮進行外科治療。

其他治療

對于臨床上符合相應條件的淋巴瘤患者，可在大劑量聯(lián)合化療后，進行自體造血干細胞移植，以求最大限度殺滅腫瘤細胞，部分患者可選擇異基因造血干細胞移植。

前沿治療

對于CD20表達陽性的B細胞淋巴瘤，可采用CD20單抗（利妥昔單抗）進行治療，可明顯提高B細胞淋巴瘤的完全緩解率及無病生存時間。

另外，針對不同病理類型淋巴瘤還有一些新型抗體、小分子靶向藥、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫檢查點抑制劑等新治療新方法，嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫療法對復發(fā)性難治性B細胞淋巴瘤可取得較好療效。

新型抗體：新型CD20單抗、抗CD79b-MMAE偶聯(lián)劑、抗CD30-MMAE偶聯(lián)劑等。

小分子靶向藥物：BTK抑制劑、PI3K抑制劑、蛋白酶體抑制劑、BCL-2抑制劑、組蛋白去乙?；敢种苿┑?。

但目前很多新藥國內(nèi)尚未上市，還停留在臨床實驗階段，因此合適的患者可進入臨床實驗。

預后

霍奇金淋巴瘤已成為化療能治愈的腫瘤之一，非霍奇金淋巴瘤的預后也有明顯改善。

治愈性

霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤是治療效果較好、治愈率較高的惡性腫瘤之一：

霍奇金淋巴瘤I期與II期5年生存率在90%以上，IV期為31.9%；

有全身癥狀者比無全身癥狀者預后差；

兒童及老年人的預后一般比中青年差；

女性治療的預后較男性好。

大量長期生存患者的隨診結(jié)果顯示，霍奇金淋巴瘤15年死亡率較普通人群高31%，除原發(fā)病復發(fā)外，第二腫瘤（包括實體瘤和急性髓細胞白血?。┱妓劳鲈虻?1%~38%。

III～IV期霍奇金淋巴瘤國際預后評分（IPS）可幫助判斷預后，該評分系統(tǒng)中不良預后因素有：白蛋白＜40g/L、血紅蛋白＜105g/L、男性、年齡≥45歲、IV期病變、白細胞≥15×109/L、淋巴細胞占白細胞比例＜8％和（或）計數(shù)＜0.6x109/L。

非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是一組異質(zhì)性的淋巴瘤，目前通常采用國際預后指數(shù)（IPI）將預后分為低危、低中危、高中危、高危4類。

年齡大于60歲、分期為III期或IV期，結(jié)外病變1處以上、需要臥床或生活需要別人照顧、血清LDH升高是5個預后不良的IPI，醫(yī)生會根據(jù)IPI評分來判斷非霍奇金淋巴瘤患者的預后。

其中低危IPI不良因素數(shù)0～1，低中危=IPI不良因素數(shù)2，高中危=IPI不良因素數(shù)3，高=IPI不良因素數(shù)4～5。

部分病理亞型有其特有評分體系，如彌漫大B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤和外周T細胞淋巴瘤等。

并發(fā)癥

淋巴瘤腫大可壓迫鄰近組織器官，引起相應癥狀，如縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大可導致胸悶、胸痛、呼吸困難等，若腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大可引起腹痛、腸梗阻、輸尿管梗阻等癥狀。

轉(zhuǎn)移

非霍奇金淋巴瘤的轉(zhuǎn)移特點為跳躍性播散，且較多累及結(jié)外器官，如骨骼、肺門、縱隔、胃腸道、肝臟等部位，引起相應臨床癥狀。

累及胸部：肺門及縱隔受累最多，可導致肺部淋巴結(jié)浸潤及胸腔積液，也可侵犯心包及心臟。

累及胃腸道部位：小腸部位受累最多，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉和腹塊等類似消化道潰瘍、腸結(jié)核或脂肪瀉的癥狀。

累及肝臟：可有肝大、肝痛及黃疸。

累及骨骼：以胸椎、腰椎最常見，可表現(xiàn)為骨痛、脊髓壓迫癥等。

累及皮膚：可表現(xiàn)為皮膚腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊及潰瘍等。

霍奇金淋巴瘤結(jié)外病變相對少見，且與非霍奇金淋巴瘤相比，前者累及脾（表現(xiàn)為脾大）、肺、胸膜更多見，但較少侵犯胃腸道。