病因

遺傳

以往的研究發(fā)現(xiàn)在肥胖動物有單基因和多基因缺陷。人類的流行病學研究也表明單純性肥胖可呈現(xiàn)家族傾向，但遺傳基礎未明，也不能排除其共同生活方式因素(如對食物的偏好、體力活動少等)，臨床上疑有染色體異常的單純性肥胖僅限于幾個罕見的遺傳性疾病，如Laurence-Moon-Biedl綜合征和Prader-Willi綜合征。

1994年肥胖基因(Ob gene，又稱瘦素基因，簡稱OB)克隆成功后OB及其表達產物瘦素(Leptin)成為研究熱點。瘦素是OB編碼，由脂肪組織分泌的一種蛋白質激素，含146個氨基酸，分子量16KD，其生理作用廣泛，通過調節(jié)能量代謝平衡維持體脂量相對恒定，當攝食增多，脂肪貯存增加時，瘦素分泌增多，通過下丘腦使機體出現(xiàn)一系列反應，如食欲降低，耗能增加，交感神經興奮性增加等，使脂肪分解增加，合成減少，使體重增加不多。

當機體處于饑餓時，瘦素分泌減少，也通過下丘腦出現(xiàn)一系列保護性反應，如食欲增加，體溫降低耗能減少，副交感神經興奮性增加，以維持體重不致減輕太多。ob/ob肥胖即是因為O突變，使瘦素缺乏所致，給予外源性瘦素可使其攝食減少。能量消耗增多，體重減輕，并同時使高胰島素血癥和高血糖癥得以糾正。但在人類肥胖癥的研究上，至今只有幾個肥胖癥家族由于OB突變使瘦素缺乏，或由于瘦素受體基因突變導致受體對瘦素不敏感所致。

除下丘腦外，瘦素受體還廣泛存在于中樞外器官。因此，對多數(shù)肥胖癥患者來說，究竟存在瘦素相對不足還是瘦素抵抗，以及其發(fā)生機制，目前還未明了，有待進一步深入研究。

中樞神經系統(tǒng)

中樞神經系統(tǒng)可調節(jié)食欲、營養(yǎng)物的消化和吸收。電刺激實驗動物下丘腦腹內側核可引起拒食，而用電或化學方法破壞該區(qū)則引起多食、高胰島素血癥和肥胖。臨床上也可見到下丘腦或邊緣系統(tǒng)的炎癥、腫瘤、外傷、手術引起肥胖。

進食的調節(jié)有短期和長期兩種作用，短期的影響包括進餐時和之間的飽感信號的作用，在胃腸道肌伸張受體，化學感受器和滲透壓感受器發(fā)出信號經神經、體液途徑送至中樞神經系統(tǒng)，以調節(jié)食欲。而長期影響則與穩(wěn)定狀態(tài)的體重有關。在臨床上單純性老年肥胖患者不一定有下丘腦病變，食欲也受精神的影響。

內分泌系統(tǒng)

單純性肥胖患者有內分泌功能的改變。老年肥胖癥患者、肥胖嚙齒動物(不論遺傳性或損傷下丘腦)均可見血中胰島素升高，提示高胰島素血癥可引起多食，形成肥胖。一些神經肽和激素(包括縮膽囊素、鈴蟾肽、胃動素、生長抑素、胰島素、內啡肽、神經肽Y、甘丙肽、血清素、茶酚胺、r-氨基酸等)參與了對進食的影響。老年肥胖癥中以女性為多，尤其是絕經期后，提示可能與激素有一定關系。

代謝因素

推測在肥胖和非肥胖之間存在著代謝的差異，例如肥胖者營養(yǎng)物可能較易進入脂肪生成途徑;脂肪組織從營養(yǎng)物中攝取能量的效應加強使三酰甘油合成和貯存增加;貯存的三酰甘油動員受阻。肥胖與非肥胖者的基礎代謝率和飲食引起的生熱作用并無明顯差異。目前還缺乏證據(jù)表明老年肥胖確實有基本的代謝缺陷引起的能量的利用和貯存效能增加。

其他因素

有認為老年肥胖與營養(yǎng)因素有關，隨著攝入過高熱量，脂肪合成增加，過剩的熱量以三酰甘油形式貯存于脂肪組織，形成肥胖。多食可發(fā)生任何年齡，但年幼開始多食對老年肥胖的發(fā)生有重要意義。亦有研究指出老年肥胖者每日攝入熱量少于非肥胖者，因而認為某些老年肥胖是由于體力活動減少所致，但體力活動不足可能是老年肥胖的后果或僅參與了維持肥胖狀態(tài)和發(fā)展而非特異的原因。

老年肥胖癥還與棕色脂肪(BAT)功能異常有關。BAT因其血管分布、富含細胞色素呈淺棕色而命名，主要分布于肩胛間區(qū)、心包和竇房結周圍、主動脈和交感神經鏈周圍，與產熱有關，近來發(fā)現(xiàn)B3腎上腺素能受體(BB3AR)基因變異也與肥胖的發(fā)生有關。B3AR主要在BAT表達，通過其生熱作用和促進脂肪分解作用參與能量平衡和脂肪貯存的調節(jié)。

老年肥胖癥也與生長因素有關。脂肪組織的肥大可由于脂肪數(shù)量增多(增生型);脂肪細胞體積增長(肥大型);或脂肪細胞同時增多、增大(增生肥大型)而引起。幼年起病者多為增生型或增生肥大型，肥胖程度較重，且不易控制。成年起病者多為肥大型。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，胎兒期母體營養(yǎng)不多，蛋白質缺乏，或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結構發(fā)生變化，也容易發(fā)生老年肥胖癥。

有一種觀點認為，每個人的脂肪含量、體重受一定的固有控制系統(tǒng)所限定和調節(jié)，這種調節(jié)水平稱為調定點(Set Point)。老年肥胖者的調定點較高。這一理論可解釋肥胖者難于減輕體重，或即使體重減輕也難于保持。調定點起作用的具體環(huán)節(jié)仍未明了。

總之，現(xiàn)代化、文明化和社會經濟狀況的改變，使老年人體力活動的減少，以及飲食結構的西方化，飽和脂肪酸超于增加，而纖維素減少，加上城市生活帶來的壓力造成營養(yǎng)失衡，遺傳因素，中樞神經系統(tǒng)異常，內分泌功能紊亂均可導致老年肥胖癥。

癥狀表現(xiàn)

2型糖尿病

研究顯示肥胖是2型糖尿病的獨立危險因素。約75%肥胖者發(fā)生2型糖尿病。肥胖者多伴有胰島素抵抗(IR)，尤以腹型肥胖與IR關系更為密切。由于腹內脂肪分解速度較其他部位快，因此腹型肥胖形成后可分解產生大量游離脂肪酸(FFA)和甘油。隨著FFA攝取和氧化增加，脂肪的氧化也增加，且伴隨糖氧化，糖貯存的減少，使胰島素介導的糖異生受損。肝臟和骨骼肌對胰島素的敏感性下降，胰島素的負活下降及分泌增多，最終導致IR和高胰島素血癥。當肥胖患者的B細胞能代償IR時，血糖可正常，如不能代償就出現(xiàn)高血糖并發(fā)展為糖尿病。

高血壓

大量證據(jù)表明肥胖是發(fā)生高血壓的獨立危險因素。臨床資料顯示BMI與血壓呈顯著正相關。血壓和體重的關系在兒童和老年期即已存在，肥胖與高血壓均有家族史，對高血壓易感者，肥胖促進了血壓的升高。文獻報道體內脂肪增加10%可使收縮壓和舒張壓平均增加6mmHg和4mmHg。

在肥胖中腹型肥胖高血壓患病率最高，女性腰圍>88cm，男性>102cm，高血壓發(fā)生率增加1倍。在老年肥胖伴高血壓患者中IR和交感神經活性增高，被認為參與了高血壓的發(fā)病。在老年肥胖中飲食行為是首要因素，長期過飽導致肥胖，引起血漿胰島素水平增高，通過刺激中樞交感神經系統(tǒng)，加快心率，增加心輸出量，而使血壓升高，這可能是肥胖者患高血壓的一個重要原因。

另一方面，老年肥胖者腎臟內腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，引起尿鈉重吸收增加，血容量增加，使血壓升高。近年來發(fā)現(xiàn)脂肪組織也存在腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血管緊張素原基因在內臟脂肪組織中表達增加，與BMI呈正相關，而參與了高血壓的發(fā)生。

冠心病

研究顯示冠心病(CHD)患者的肥胖發(fā)生率是顯著增加的。老年肥胖癥有增加冠心病的趨勢，文獻報道老年肥胖發(fā)生心力衰竭、心肌梗死的危險性是一般人群的2倍。一些肥胖指標，如腰/臀比值(WHR)，BMI和腰圍與CHD死亡率是正相關。BMI>29者CHD危險性較BMI<21者增加3.3倍。

對亞洲人而言即使在較低BMI時也有相似危險性。體內脂肪分布異常，特別是腹內脂肪增加也與CHD有關聯(lián)。研究表面：腰圍可能是一個比BMI更好的預測指標，如男性腰圍>102cm，女性腰圍>88cm發(fā)生CHD的危險性顯著增加。因此，有學者認為肥胖是CHD獨立危險因素，但也有研究不支持這一觀點。Munstex Heax Studg研究也發(fā)現(xiàn)CHD死亡率與BMI相關，認為超重和肥胖對CHD的影響是通過其他因素實現(xiàn)的，餐后高脂血癥被認為是CHD的獨立危險因素。

老年肥胖者如果腹內脂肪大量堆積，則可引起餐后脂質代謝異常與CHD發(fā)生和發(fā)展相關。β3-腎上腺素能受體基因Trp64 A2g變異參與了內臟型肥胖的發(fā)生，因此肥胖與CHD之間的聯(lián)系可能是由于肥胖同時存在其他心血管危險因素如血脂異常、高血壓及IR等所致，血清TC水平升高與高血壓可加重冠狀動脈粥樣硬化，

肥胖者心輸出量增加從而增加心臟氧耗量，當運動時氧耗量2倍于正常體重者，因此肥胖者易發(fā)作勞力型心絞痛。另外，老年肥胖者血容量、心搏出量、左心室舒張末容量、充盈壓均增加，使心排血量增加，引起左心室肥厚、擴大，心肌脂肪沉積致心肌勞損，易發(fā)生充血性心力衰竭。

膽囊疾病

老年肥胖癥與膽石形成密切關系，流行病學調查顯示肥胖是膽石發(fā)生的易患因素，肥胖增加膽石的發(fā)生率。首先由于大部分肥胖患者血清中總TC、TG等持續(xù)處于高水平狀態(tài)，是膽石形成危險因素。并隨著肥胖的發(fā)生，分泌膽汁中的，TC水平增高，而使TC易結晶沉淀。

另一方面，肥胖者在減輕體重過程中，膽汁中的TC飽和度進一步增高，這可能是由于組織內多余的膽固醇移出之故，因而減重也可能會加重膽囊疾病。其他尚有進高熱量或高膽固醇食物者，膽汁中膽固醇排出量增多，形成膽囊或膽管內，TC過飽和。

血脂異常

老年肥胖癥常伴有血脂異常，高脂血癥的檢出率高達40%，遠高于普通人群。血脂異常特征是血漿三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的升高，高密度脂蛋白、膽固醇(GDL-C)降低。這種代謝特點多見于腹型肥胖患者。腹部脂肪的過剩與小而密的LDL顆粒增加有關。BMI與TG水平呈正相關，而與HDL-c呈負相關。有報道BMI>25者發(fā)生高TG、高膽固醇(TC)血癥及HDL-C降低的危險性較BMI為22增加2倍。肥胖導致血脂異常主要是由于IR。

因此，肥胖者胰島素敏感性可比正常時降低5倍，受體數(shù)可減少10倍。在這種情況下脂蛋白酶活性下降，LDL受體活性降低，HDL下降等，研究還發(fā)現(xiàn)脂蛋白脂酶基因變異體即HindⅢ基因多態(tài)性與腹型肥胖患者三酰甘油升高，HDL-C水平降低相關聯(lián)。肥胖者血漿中瘦素(Leptin)水平增高，提示存在Leptin抵抗。研究表明Leptin抵抗與血脂升高有顯著相關性。

并發(fā)癥

高血壓

肥胖是導致高血壓發(fā)生發(fā)展的危險因素。一項對中、老年的調查顯示，體質指數(shù)小于20者高血壓患病率為7.55%，體質指數(shù)24~26之間者高血壓患病率為20.26%，當體質指數(shù)大于28時，患病率達36.89%。

肥胖癥者脂肪組織大量增加，必須增加血容量和心輸出量才能滿足機體需要，長期心臟負荷過重使左心室肥厚，血壓升高。其次，肥胖者多有高胰島素血癥，胰島素可促進腎遠端小管對鈉的再吸收，使鈉潴留并引起高血壓。另外，肥胖癥者的腎上腺皮質功能活躍，皮質醇轉換率增加，皮質酮和脫氧皮質酮羥化增強，可使血壓升高。因此，肥胖是導致高血壓的重要危險因素。

脂肪肝

肥胖可以引起肝臟的脂肪變性，導致肝臟腫大。肥胖病人由于長期高碳水化合物、高脂肪飲食，及存在高胰島素血癥，從而使肝臟合成甘油三酯的速率大大超過了將其轉運出肝臟的能力，或引起極低密度脂蛋白運出甘油三酯發(fā)生障礙，導致甘油三酯在肝內堆積而發(fā)生脂肪肝。

膽道疾病

肥胖癥者膽囊炎和膽石癥的發(fā)病率隨肥胖程度和年齡增加而增加，與肥胖癥患者肝臟和其他組織合成內源性膽固醇增多有關。正常膽汁中膽鹽加卵磷酯與膽固醇之比為11：1，若膽固醇比例增加，則膽固醇將析出結晶和沉淀，易融和成膽結石。膽結石對膽囊粘膜有直接刺激作用，易引起繼發(fā)性細菌感染而形成膽囊炎。

呼吸功能不全

臨床稱為肥胖一通氣不足綜合征，也稱低換氣綜合征。極度肥胖者胸壁和腹壁脂肪過多，呼吸活動受到限制，呼吸淺表，補呼氣量減低而致功能殘氣量降低，使肺處于接近呼氣位置，由于潮氣量減低，使肺泡通氣量減少，換氣受限，造成二氧化碳潴留，動脈血氧飽和度下降，病人可出現(xiàn)紫紺。由于長期缺氧，可繼發(fā)紅細胞增多癥，同時血液粘度增加，加重了循環(huán)阻力，心臟負荷加重，發(fā)生肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。

動脈硬化及冠心病

有調查資料顯示，體質指數(shù)小于20者冠心病患病率4.72%，體質指數(shù)24~26者，冠心病患病率9.91%，體質指數(shù)大于28者，患病率高達16.51%。肥胖癥者多有高甘油三酯血癥，可造成動脈粥樣硬化。體重超重、體表面積增大、脂肪組織過多、心臟負荷加重(包括心肌內外脂肪沉積引起的心肌負荷加重)等因素可引起心臟缺血缺氧，肥胖癥者體力活動減少，冠狀動脈側支循環(huán)削弱或不足。以上諸因素均可導致動脈硬化和冠心病。

其他

皮膚可有細的淡紅色紋，分布在臀外側、大腿上內側、上腹部等處。皮膚折皺處易磨損發(fā)生皮炎和癬。長期負重可有腰背痛及關節(jié)病變。

治療方法

行為療法

由內科醫(yī)生、心理學家、營養(yǎng)醫(yī)師和護士組成指導小組外，還應取得家庭配合，指導病人制訂計劃，改變進食行為，并定期檢查執(zhí)行計劃的效果。除計劃吃什么、吃多少外，還應注意進食方式和環(huán)境，例如增加咀嚼次數(shù)，減慢進食速度，避免進食時邊看電視或邊聽廣播，并在疲乏、厭煩、抑郁期間進食時應克服沖動。

飲食療法

合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一，以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴格控制主食、放寬副食”，而長期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，結果導致病人難以達到控制體重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗，促進或加重動脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。而飲食控制過嚴，膳食結構不合理，各種營養(yǎng)成分攝入不足，患者長期處于半饑餓狀態(tài)。結果造成營養(yǎng)不良，甚至發(fā)生饑餓性酮癥，周圍神經病變等。

因此，營養(yǎng)過剩或“饑餓療法”對老年肥胖癥都是不利的。必須加強對老年肥胖患者及危險人群的飲食管理與指導，提高病人的主動參與意識，避免盲目追求西方式的生活方式，糾正錯誤的營養(yǎng)觀念及某些模糊認識。

運動療法

運動也是肥胖患者的重要措施之一。長期堅持適量運動，可增加脂肪細胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的減肥作用，同時還可增加胰島素受體數(shù)目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，對肥胖合并2型糖尿病或高脂血癥的患者有助于降低血糖、糾正脂代謝紊亂，預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

飲食保健原則

（1）保證各種營養(yǎng)素的平衡和代謝的需要，既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇，又要保持正?；驑藴鼠w重，維持健康和正常工作。

（2）根據(jù)患者的肥胖程度及勞動強度確定總熱量，肥胖或超重者以低熱量飲食(1000～1400kCal/d，合4182～5854kJ/d)為宜，并主張總熱量的限制要逐漸進行，體重降低不宜過快過猛，否則患者難以忍受與堅持。

（3）飲食結構的合理搭配：在確定總熱量后，對三大營養(yǎng)成分(碳水化合物、蛋白質、脂肪)及纖維素進行合理的搭配，目前WHO主張，在總熱量限制的前提下，適當放寬碳水化合物的比例，飲食中碳水化合物可占總熱量的55%～65%，主要選擇復合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，如豆類、小麥、大米、根莖類、及硬果類等。并提倡高纖維素飲食。這些高纖維素雖屬多糖類食品，但產生熱量很低，對胰島素的分泌幾乎無作用，高纖維素飲食可通過延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收，緩解和減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，同時降低血脂及減肥。

高纖維食品包括：谷物類(稻米、蕎麥、燕麥、玉米、新鮮水果等)、豆類、海藻類、綠色蔬菜、南瓜等。WHO推薦的總膳食纖維攝入量為27～40g/d，其中可溶性纖維素為22～32g/d。目前認為，飲食中蛋白質應占總熱量的15%以下，而美國ADA則提倡肥胖者蛋白質攝入量為每天0.8g/kg體重，應適當選擇高含必需氨基酸和質量較高的動物蛋白質，如瘦肉、魚類、蛋類、無皮雞肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、堅果等。

肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化或冠心病者、脂肪攝入應控制在總熱量的25%～30%，其中飽和脂肪酸(如豬油、羊油、牛油、乳油等)不宜超過1/3，以下飽和脂肪酸與多鏈不飽和酸的平衡。

老年肥胖患者不論有無糖尿病或高血壓都要限制飲酒，并控制鹽的攝入量。如合并高血壓，每天食鹽攝入量應少于3～6g。

總之老年肥胖患者的飲食必須注意營養(yǎng)平衡，飲食結構應多樣化，以植物性食品為主，適當限制蛋白質，嚴格限制脂肪，酒類及含糖飲料，提高纖維素飲食，降低食鹽攝入量。

預防方法

一級預防

又稱普遍性預防，是針對人口總體的措施，應以穩(wěn)定肥胖水平并最終減少肥胖發(fā)生率，從而降低肥胖患病率。通過改善膳食結構和提倡適當體力活動，以及減少吸煙和飲酒等來改變生活方式。最終減少肥胖相關疾病，達到普遍性預防的目的。

二級預防

又稱選擇性預防，目的在于對肥胖高危人群進行教育，以便使他們能和危險因素作有力的斗爭。這些危險因素可能來自遺傳，使他們成為肥胖的易患人群。

三級預防

又稱針對性預防，是針對已經超重或者有肥胖生物學指標，但仍不屬于肥胖的個體中進行，目的在于預防體重的增加，以及降低體重相關疾病的患病率。已經存在體重相關疾病，或有心血管疾病，以及2型糖尿病等肥胖相關疾病高危因素的個體應成為主要對象。